玉液湯對(duì)2型糖尿病肥胖患者腸道菌群及脂質(zhì)代謝的影響

趙志祥 簡(jiǎn)小兵 王文英

摘要?目的：探討玉液湯對(duì)2型糖尿病肥胖患者腸道菌群及脂質(zhì)代謝影響。方法：選取2017年2月至2019年2月廣州市中醫(yī)醫(yī)院收治的2型糖尿病肥胖患者106例作為研究對(duì)象，按照就診順序分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。2組均給予基礎(chǔ)治療+藥物治療，觀察組再加用玉液湯治療。觀察2組治療前、完成治療后腸道菌群、脂質(zhì)代謝、中醫(yī)癥狀積分、血糖相關(guān)指標(biāo)、體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）變化并比較。結(jié)果：2組治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成治療后觀察組患者的中醫(yī)癥狀積分、FINS、HOMA-IR、HbAlc、BMI、腰圍、體質(zhì)量、TC、TG、LDL-C、腸桿菌、酵母菌、腸球菌、畏寒肢冷、腰膝酸軟、脘腹2組患者治療后HDL-C、雙岐桿菌、乳桿菌、擬桿菌均較治療后明顯上升，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：玉液湯能改善2型糖尿病肥胖患者脂質(zhì)代謝和臨床癥狀，降低血糖，能調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，從而提高療效。

關(guān)鍵詞?玉液湯;2型糖尿病;肥胖;腸道菌群;脂質(zhì)代謝;中醫(yī)癥狀積分;血糖;胰島素抵抗

Abstract?Objective：To explore the effects of Yuye Decoction on intestinal flora and lipid metabolism in type 2 diabetic obese patients.Methods：A total of 106 type 2 diabetic obese patients admitted to Guangzhou Chinese Medicine Hospital were divided into a control group and a study group according to diagnostic order，with 53 cases in each group.Both groups were given basic treatment+drug treatment，and the study group was treated with Yuye Decoction on the bases of the control group.Before and after treatment，intestinal flora，lipid metabolism，TCM symptom score，blood glucose related indicators，body weight，waist circumference，BMI were observed and compared between the 2 groups.Results：There was no significant difference between the 2 groups before and after treatment（P>0.05）.After treatment，the symptom scores of TCM，F(xiàn)INS，HOMA-IR，HbAlc，BMI，waist circumference，body weight，TC，TG，LDL-C，enterobacteriaceae，yeast，enterococcus，chilly limbs，sore waist and knees，wan abdomen in the observation group were significantly higher than those after treatment.The observation group was higher than the control group（P<0.05）.Conclusion：Yuye Decoction can improve lipid metabolism and clinical symptoms of type 2 diabetes mellitus，reduce blood sugar，regulate intestinal flora disorder，and improve the therapeutic effects.

Keywords?Yuye Decoction; Type 2 diabetes mellitus; Obesity; Intestinal flora; Lipid metabolism; TCM symptom score; Blood sugar; Insulin resistance

中圖分類號(hào)：R255.4;R587.1;R589.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.022

2型糖尿病是因遺傳或環(huán)境因素導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或胰島素作用功能障礙，從而引起以血糖增高為主要臨床表現(xiàn)的慢性代謝性疾病，是當(dāng)前威脅人類生命健康主要非傳染性疾病之一。隨著城市化進(jìn)展、老年化加劇、人們生活方式改變等因素影響，肥胖和超重比例有所增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2型糖尿病患者中有1/2患者超重或肥胖，肥胖是2型糖尿病一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，和2型糖尿病病情演變緊密相關(guān)[1]。且目前有報(bào)道認(rèn)為腸道菌群和2型糖尿病息息相關(guān)，腸道菌群會(huì)影響脂質(zhì)代謝，進(jìn)一步影響肥胖[2]。西醫(yī)在治療上以提高胰島素敏感性，提高胰島素作用為主，臨床常規(guī)以二甲雙胍、GLP-1激動(dòng)劑等降低血糖、不增加體質(zhì)量的藥物。但這些藥物對(duì)控制血糖療效顯著，但對(duì)肥胖臨床癥狀無(wú)明顯改善。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體論治，在改善癥狀上療效顯著。2型糖尿病肥胖在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“消渴”范疇，傳統(tǒng)病機(jī)認(rèn)為是陰虛燥熱，而肥胖2型糖尿病缺乏典型“三多一少”癥狀，故不能單純以陰虛燥熱來(lái)概括其病機(jī)。記載稱“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。這說(shuō)明嗜食肥甘厚味，滯未礙脾，中焦癰滯，脾胃功能失常，腐熟運(yùn)化失司，聚而生濕，日久化熱，熱灼津液，發(fā)為消渴。而脾虛不能運(yùn)化水濕，腎主水，濕邪停聚中焦脾胃，日久化熱，熱和濕結(jié)，加重濕熱[3]。故在治療上宜健脾利濕、補(bǔ)腎清熱。本次研究采用玉液湯加減治療2型糖尿病肥胖在改善脂質(zhì)代謝和調(diào)節(jié)腸道菌群上優(yōu)勢(shì)性顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年2月至2019年2月廣州市中醫(yī)院收治的2型糖尿病肥胖患者106例作為研究對(duì)象，按就診順序分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。2組患者年齡、病程、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、HbAlc、BMI、腰圍、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本方案經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2018年（倫）審第5號(hào)]。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]進(jìn)行。肥胖則參考國(guó)家肥胖研究協(xié)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)，即BMI>23 kg/m2，而23～24.9 kg/m2為肥胖前期。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行，辨病為消渴。證型為脾腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀。主癥為畏寒肢冷、腰膝酸軟，次癥為脘腹痞滿，納呆食少，氣短懶言，肢體麻木，腰膝酸軟。舌質(zhì)胖大、暗淡有瘀斑，脈細(xì)澀無(wú)力。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）年齡20～70歲;2）符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有完整病史資料;3）BMI>25 kg/m2;4）治療前4周未服用相關(guān)抗生素和微生態(tài)制劑，無(wú)胃腸道疾病或肝膽道感染史;5）簽署知情同意書(shū)。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）特殊人群，如孕婦、哺乳期、精神病者，或其他類型糖尿病;2）近4周內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等;3）合并惡性腫瘤、心腦血管疾病者;4）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幬镞^(guò)敏者;5）參與其他藥物研究者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）納入后不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，為剔除病例者;2）受試者依從性差，未按規(guī)定服藥，無(wú)法判斷療效，或資料不全影響療效評(píng)價(jià)者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，自動(dòng)退出者。

1.6?治療方案?對(duì)照組予基礎(chǔ)治療+藥物治療，基礎(chǔ)治療包括健康宣教、合理飲食、運(yùn)動(dòng)、控制血壓等。藥物治療采用二甲雙胍緩釋片（哈爾濱同一堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060226）0.5 g/次，3次/d，口服，連續(xù)治療12周。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用玉液湯治療，藥物組成有生黃芪30 g，山藥、葛根各20 g，五味子、知母、天花粉各15 g，雞內(nèi)金、太子參各10 g。以上藥物水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)口服12周。另隨癥加減，如陽(yáng)虛明顯加巴戟天、淫羊藿各10 g;血瘀明顯加雞血藤、三七片各10 g;郁熱加黃芩、黃連各10 g;氣郁明顯加香附。郁金各10 g;痰濕加半夏、瓜蔞各10 g;血壓高加石決明、羅布麻各10 g;口渴明顯加石斛、蘆根各10 g;高血脂癥加山楂10 g。以上中藥材均由本醫(yī)院中藥房提供。由藥劑科統(tǒng)一煎煮裝袋提供給受試者。

1.7?觀察指標(biāo)?1）觀察2組治療前、完成治療后中醫(yī)癥狀積分、FINS、HOMA-IR、HbAlc、BMI、腰圍、體質(zhì)量變化并比較。中醫(yī)癥狀積分按輕重分別計(jì)為0～6分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越重。空腹抽取靜脈血4 mL，采用放射免疫比濁法[酶標(biāo)儀及全自動(dòng)微孔板（全自動(dòng)微孔板ELISA分析儀），谷分子儀器（上海）有限公司，型號(hào)：SpectraMax i3x]檢測(cè)FINS、HbAlc，HOMA-IR=（FINS×FPG）/22.5[6]。BMI則以kg/m2計(jì)算后得出，腰圍、體質(zhì)量則以具體檢測(cè)之為準(zhǔn)。2）觀察2組治療前、完成治療后脂質(zhì)代謝指標(biāo)TC、TG、LDL-C變化并比較。空腹抽取靜脈血，TG采用酶分析法檢測(cè)，余指標(biāo)采用化學(xué)試劑比色法檢測(cè)，試劑均由武漢德士物有限公司提供，檢測(cè)儀器為：貝爾曼庫(kù)爾特全自動(dòng)AU680全自動(dòng)生化分析儀。3）觀察2組治療前、完成治療后腸道菌群變化并比較，采集患者新鮮糞便約0.5 g密封在培養(yǎng)基上，稀釋10倍后將標(biāo)本滴種在培養(yǎng)基上，菌群包括需氧菌、厭氧菌，需氧菌有腸桿菌、腸球菌、酵母菌，厭氧菌有雙岐桿菌、乳桿菌、擬桿菌。采用光岡法，用振蕩器充分快速勻漿，以10倍稀釋法稀釋后留取標(biāo)本液在培養(yǎng)基對(duì)目的菌進(jìn)行定性、定量檢測(cè)[7]。4）觀察治療前、完成治療后中醫(yī)癥狀積分畏寒肢冷、腰膝酸軟、脘腹痞滿，納呆食少、氣短懶言、肢體麻木變化并比較。每項(xiàng)分為無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)為0分、2分、4分、6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者血糖等指標(biāo)比較?2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組完成治療后中醫(yī)癥狀積分、FINS、HOMA-IR、HbAlc、BMI、腰圍、體質(zhì)量較治療前顯著下降（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2?2組患者脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較?2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組完成治療后TC、TG、LDL-C較治療前均顯著降低，HDL-C較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3?2組患者腸道菌群比較?對(duì)照組治療前、完成治療后各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組完成治療后腸桿菌、酵母菌、腸球菌較治療前均顯著降低，雙岐桿菌、乳桿菌、擬桿菌較治療前顯著升高（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4?2組患者中醫(yī)癥狀積分比較?2組患者治療前各癥狀指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組完成治療后畏寒肢冷、腰膝酸軟、脘腹痞滿，納呆食少、氣短懶言、肢體麻木較治療前均顯著降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3?討論

在正常情況下，腸道菌群和人體保持平衡狀態(tài)，發(fā)揮機(jī)體健康、參與生物拮抗、營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝、免疫應(yīng)答等重要作用。而腸道菌群引起2型糖尿病肥胖機(jī)制是腸道微生物通過(guò)接觸機(jī)體局部細(xì)胞和組組直接發(fā)揮作用，通過(guò)釋放化學(xué)物質(zhì)從而影響代謝分子信號(hào)通路作用于遠(yuǎn)端器官，如脂多糖、腸肽等[8]。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病為消渴證，其本為陰虛，燥熱為標(biāo)，而臨床上多數(shù)糖尿病表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足，記載稱“飲入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。2型糖尿病發(fā)病和飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣、損傷脾胃等有關(guān)[9]。陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)根本，陽(yáng)氣足則臟腑功能正常，陽(yáng)氣虛則五臟功能減退。又腎為各臟陽(yáng)氣之根本，為先天之本，主水，調(diào)節(jié)水液代謝;脾主運(yùn)化，以升為健。脾腎陽(yáng)氣不足，運(yùn)化水濕失常，則痰濕內(nèi)生，形體肥胖。陽(yáng)氣虛弱溫煦無(wú)力，行血無(wú)力，痰濕阻絡(luò)，日久形成瘀血[10]。故在治療上宜健脾利濕、補(bǔ)腎化瘀清熱。

在玉液湯中，生黃芪味甘，微溫，歸脾肺經(jīng)，具有健脾補(bǔ)中益氣功效，偏于補(bǔ)脾氣升陽(yáng)氣;山藥甘辛，歸脾腎肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益腎生津潤(rùn)肺功效，兩者一陰一陽(yáng)，相互促進(jìn)和轉(zhuǎn)化，能健脾胃，調(diào)血糖，共為君藥[11]。五味子酸甘斂陰，益氣生津;知母質(zhì)潤(rùn)性寒，能清熱生津潤(rùn)燥;天花粉清肺胃之熱，生津止渴;葛根歸脾胃經(jīng)，在清熱同時(shí)能鼓舞脾胃之氣達(dá)到生津止渴作用。共為臣藥，太子參益脾肺之氣，能補(bǔ)脾肺之陰而生津止渴[12]。雞內(nèi)金助脾健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微，其能化“飲食中糖類津液也”。故全方補(bǔ)氣生津，健脾補(bǔ)腎，清熱祛濕則效果滿意。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黃芪含有多糖、黃酮、甙等化學(xué)物質(zhì)能釋放血糖、胰島素，可調(diào)節(jié)免疫功能，降低并發(fā)癥，可抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β表達(dá)，黃芪多糖能清除氧自由基，保護(hù)胰島β細(xì)胞不受免疫性損害，提高免疫功能[13]。山藥能提高糖代謝酶活性;知母具有免疫活性、抗氧化、抗糖尿病作用，能抑制血脂效應(yīng)，抑制體外α-葡萄糖苷酶活性;葛根能改善血液流變性，提高胰島素受體敏感性，抑制蛋白質(zhì)糖基化;太子參能抑制糖尿病胰島素抵抗[14];五味子能促進(jìn)免疫、抗氧化作用;天花粉可抑制脂肪分解和激發(fā)脂肪生成，具有胰島素活性成分，改善糖尿病脂質(zhì)紊亂。雞內(nèi)金能改善血液流變學(xué)，改善糖尿病導(dǎo)致的血漿黏度和全血黏度增高[15]。

2型糖尿病肥胖在機(jī)制上均是胰島素抵抗和代謝紊亂，肥胖患者體內(nèi)脂肪增加，運(yùn)動(dòng)量減少，脂肪難以消耗，脂肪細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，競(jìng)爭(zhēng)性和受體結(jié)合從而引起炎性反應(yīng)，這些炎性反應(yīng)均會(huì)加劇胰島素抵抗[16]。結(jié)果顯示，中醫(yī)癥狀積分、FINS、HOMA-IR、HbAlc、BMI、腰圍、體質(zhì)量均顯著下降，且血脂水平下降，可見(jiàn)該湯劑能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善糖尿病痰濕體質(zhì)。

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（2019-06-28收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）