老年共病患者PICC管路置入維護(hù)與使用的現(xiàn)狀分析

翁敏芳，王小霞，許智紅，黎麗，林瑾穎

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州）

0 引言

共病是指共患疾病，即某個(gè)體同時(shí)患有病理不同、不互相依賴的2種以上疾病[1,2]。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者的健康問題逐漸凸顯出來。不同途徑的深靜脈導(dǎo)管在老年共病患者疾病急性期的應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）是由外周靜脈穿刺置管。因留置時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)、安全而廣泛用于臨床，尤其適用于病程較長(zhǎng)、需長(zhǎng)期輸液治療的老年共病患者，解決了患者因反復(fù)靜脈穿刺而造成的痛苦。本科于2018年4月至2020年1月針對(duì)共病患者在置入維護(hù)及使用過程中出現(xiàn)的各種護(hù)理問題進(jìn)行原因分析與處理，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年1月在本院老年醫(yī)學(xué)研究所綜合病區(qū)進(jìn)行PICC管路置入維護(hù)與使用的老年共病患者195例次，年齡73-101歲，其中男性150例，女性45例，所患共病數(shù)量4-12種，置管時(shí)間95-256d，平均126d。

1.2 方法

選擇合適上肢靜脈置管,首先選擇貴要靜脈,其次為正中靜脈、頭靜脈或頸外靜脈。對(duì)住院進(jìn)行PICC置入維護(hù)并使用的老年共病患者情況做好詳細(xì)觀察記錄，包括維護(hù)及使用PICC中存在的護(hù)理問題及給予的相應(yīng)指導(dǎo)與處理，制定護(hù)理措施及指導(dǎo)方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

195例次老年共病患者中除了常規(guī)的導(dǎo)管維護(hù)外，其中有13例次患者存在著不同的護(hù)理問題。見表1。

表1 195例次老年共病患者PICC管路置入維護(hù)及使用中常見的護(hù)理問題

2.2 護(hù)理問題

2.2.1 導(dǎo)管堵塞

本組有2例出現(xiàn)非血栓性堵管，可能與穿刺時(shí)間過長(zhǎng)、血液黏稠度高，加之病人頻繁的咳嗽又可使胸腔內(nèi)壓增高，血液反流至導(dǎo)管腔內(nèi)，造成堵管有關(guān)[3]。

預(yù)防及處理措施：①選擇靜脈瓣少的血管穿刺，首選貴要靜脈。②在滿足治療需要的前提下，盡量選擇管徑最小、管腔最少的導(dǎo)管。③選擇合適的沖封管時(shí)機(jī)和方式。④發(fā)生堵管時(shí)，首先評(píng)估導(dǎo)管是否打折，患者體位是否恰當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否正確。⑤回抽法：用10ml注射器緩慢回抽，確定血凝塊是否能抽出，切記不可用暴力推注。⑥肝素液再通法：導(dǎo)管堵塞后可試用肝素稀釋液再通[4]。

2.2.2 靜脈炎

本組有3例出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，可能與患者長(zhǎng)期住院、免疫功能過低、導(dǎo)管穿刺置入的靜脈因多次反復(fù)輸液導(dǎo)致?lián)p傷有關(guān)。

預(yù)防及處理措施：①做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化療所致靜脈損傷后再行置管。②正確評(píng)估血管、選擇合適導(dǎo)管，盡量做到一次穿刺成功，送管速度應(yīng)均勻。③加強(qiáng)置管后的護(hù)理。④發(fā)生靜脈炎，首先抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流以緩解癥狀；同時(shí)在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷20min/次，3次/d。

2.2.3 穿刺點(diǎn)滲血滲液

本組有3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血滲液，可能與老年共病患者體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)不良合并血白蛋白低下有關(guān)，又因心腦血管疾病常使用抗血小板聚集藥物使凝血功能下降、穿刺后肢體活動(dòng)過頻、壓迫時(shí)間不夠、依從性差。

預(yù)防及處理措施：①穿刺前正確評(píng)估患者,根據(jù)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能來決定是否置管。②進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意位置的選擇,導(dǎo)管應(yīng)在肘關(guān)節(jié)皮下走一小段再進(jìn)血管。置管后及時(shí)進(jìn)行局部按壓。③穿刺點(diǎn)可放置藻酸鹽敷料吸收滲血并及時(shí)更換[5]。

2.2.4 穿刺點(diǎn)感染

本組有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染，可能與患者糖尿病多年、煩躁發(fā)熱、汗液反復(fù)浸濕有關(guān)。預(yù)防與處理措施：①加強(qiáng)對(duì)護(hù)士PICC置管維護(hù)培訓(xùn)，嚴(yán)格采取無菌操作，每天觀察導(dǎo)管情況及穿刺部位情況并記錄。②加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教工作。③有血液或汗液滲出及敷料有浸濕或敷料松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換敷料。④針對(duì)患者發(fā)生感染的部位，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為圓心環(huán)形消毒20cm以上，順時(shí)針、逆時(shí)針方向交叉消毒3遍后用聚維酮碘濕敷20min，待干后在穿刺口周圍均勻涂擦莫匹羅星軟膏，然后無菌紗布覆蓋，最后選用10×10cm的3M透明敷料妥善固定，每天更換1次。

2.2.5 導(dǎo)管異位

本組病例中導(dǎo)管異位發(fā)生1例，主要原因：①患者患有充血性心力衰竭，劇烈咳嗽、打噴嚏等引起胸腔壓力增加。②患者煩躁，上臂劇烈運(yùn)動(dòng)。③導(dǎo)管固定不牢。

預(yù)防與處理措施：①正確的沖封管手法。②導(dǎo)管外固定牢固、舒適、不影響日?；顒?dòng)。③去除增加胸腔壓力的誘因，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，避免增加胸腔壓力。④指導(dǎo)置管側(cè)手臂的正確功能鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。⑤操作過程中協(xié)助患者取正確體位，取頭高位。頭先偏向置管側(cè)，然后下頜緊貼肩膀[6]。⑥發(fā)生異位時(shí)，暫停PICC的使用，置管24h內(nèi)的在嚴(yán)格無菌操作下調(diào)整導(dǎo)管至正確位置；置管超過24h的，拔出異位導(dǎo)管至正常路徑處，按中長(zhǎng)導(dǎo)管使用[4]。

2.2.6 皮疹

本組有2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮疹，可能與患者自身體質(zhì)因素，對(duì)導(dǎo)管本身的刺激不耐受或者機(jī)體代謝產(chǎn)物及出汗等刺激、活動(dòng)過度、高溫潮濕的環(huán)境以及藥物的影響導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降和皮膚黏膜保護(hù)屏障能力下降關(guān)聯(lián)。另外部分貼膜敷料如常用的3M透明敷料不能有效透氣導(dǎo)致皮膚過敏現(xiàn)象無法緩解。

預(yù)防與處理措施：①在換藥時(shí)應(yīng)注意全面評(píng)估穿刺處的局部皮膚情況。②采用不含酒精成分的0.5%碘伏進(jìn)行皮膚消毒,0.9%生理鹽水清洗干凈,待皮膚徹底干透后，使用糠酸莫米松乳膏外涂皮疹處,用無菌剪刀將水凝膠敷料從中間剪一下,水凝膠敷料避開導(dǎo)管放在皮疹處皮膚,導(dǎo)管放在水凝膠敷料上，用透明敷料貼在導(dǎo)管及水凝膠敷料上,避免導(dǎo)管污染,3-7d更換1次[7]。③在撕敷料時(shí)，應(yīng)該采用0°或180°撕敷料；在貼敷料時(shí)，應(yīng)該采取無張力性貼敷料。消毒劑待干后再貼敷料，減少濕氣聚集，使用消毒效果好而粘性少的消毒劑[8]。

3 討論

住院老年共病患者多因急性病入院，但多同時(shí)合并有慢性疾病及老年綜合征,需要實(shí)行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理，最大限度維持或改善患者的功能狀態(tài)，提高其獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量。老年共病患者免疫力較弱,病情復(fù)雜多變，皮膚組織松弛，血管條件差，血管彈性降低，針頭不易固定、留置PICC時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，這就要求護(hù)理人員在護(hù)理操作、處置等各個(gè)環(huán)節(jié)和過程中，時(shí)刻警惕風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)并發(fā)癥的出現(xiàn)做出得當(dāng)?shù)奶幹谩Ｔ谛蠵ICC置管術(shù)時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,嚴(yán)格掌握手術(shù)的禁忌證及適應(yīng)證,在維護(hù)及使用PICC過程中的情況做好詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；對(duì)陪護(hù)和家屬及時(shí)有效的宣教和護(hù)理指導(dǎo)；針對(duì)問題分析討論并全員培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理措施；以減少老年共病患者PICC管路的導(dǎo)管并發(fā)癥,延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，提高住院護(hù)理質(zhì)量和工作效率。