CT腦灌注成像聯合頭頸CT血管造影用于急性腦梗死診斷的臨床價值

蔣 維，彭 劍，顧 杰

（揚州市江都人民醫(yī)院影像科 江蘇 揚州 225200）

急性腦梗死是常見的缺血性腦血管病，在我國有著較高的發(fā)病率。該病發(fā)病突然，如未準確、及時作出診斷、治療，可能導致患者神經功能發(fā)生缺損，影響疾病預后[1]。對于該疾病的宣教，臨床提倡早診斷、早治療，以使患者在治療中能最大可能的獲益。影像學檢查是診斷急性腦梗死的重要輔助手段。在影像技術突飛猛進的當代社會，CT腦灌注成像(CT perfusion,CTP)和CT血管造影(CTAngiography,CTA)成為診斷缺血性腦血管病比較常用的影像學檢查方法，可以為疾病的治療提供可靠依據[2]。研究表明，將CTA和CTP聯合應用于老年急性腦梗死合并腦血管狹窄患者的診斷，能充分實現兩種檢查方法的優(yōu)劣互補，臨床應用效果十分理想[3]。為進一步評價其臨床應用價值，本研究選擇了34例臨床疑似急性腦梗死病例應用CTP聯合CTA檢查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揚州市江都人民醫(yī)院2019年1—12月收治的34例臨床疑似急性腦梗死患者。納入標準：①存在腦損害體征，持續(xù)1h以上；②發(fā)病至就診在24h內；③CT平掃未提示有腦出血征象。排除標準：①因各種原因不能進行CT檢查；②對研究中所用對比劑過敏；③患者基本狀況極差，不適宜參與研究。34例患者中男性22例，女性12例，年齡在39～75歲之間，平均(61.25±5.17)歲。所有患者在CTP聯合CTA檢查后2周內給予隨訪，全部確診為急性腦梗死。

1.2 檢查方法

34例患者在完成CT平掃后依次進行CTP和CTA檢查。

CT平掃檢查：采用GE LightSpeed VCT 64排128層螺旋CT，囑患者取仰臥位平躺于檢查床行顱腦橫斷面平掃。

CTP檢查：平掃完成后開始CTP掃描。取肘靜脈，采用雙筒高壓注射器依次注射碘普羅胺50mL、生理鹽水20mL，速率均為5mL/s。注射完成后，延遲2s啟動CTP掃描。掃描參數設置為：管電壓120kV，管電流80mAs，層厚5mm，矩陣：512×512，掃描時間1s，掃描間隔時間為1s，掃描次數為25，掃描范圍40mm。根據CT平掃結果設定基底節(jié)或梗死最大層面為掃描中心層面。

CTA檢查：在CTP檢查完成后，間隔5min進行。以5mL/s的速率依次注射碘普羅胺50mL、生理鹽水30mL，等上述操作全部完成后再延遲20s進行頭頸部CTA掃描。掃描范圍：主動脈弓至顱頂；掃描參數：管電壓120kV，管電流80mAs，層厚1mm，矩陣512×512，螺距1.2mm。檢查獲取的所有原始圖像經系統(tǒng)傳輸到工作站進行后處理。

1.3 圖像處理

CTP檢查獲取的原始圖像應用GE Radworks 4.6工作站灌注分析軟件處理。輸入動脈選擇大腦前動脈，上矢狀竇作為輸出靜脈，自動生成灌注偽彩圖。手工選擇感興趣區(qū)，以中線為鏡面，測量病變區(qū)和對應健側區(qū)腦血流量圖(CBF)，腦血容量圖(CBV)，平均通過時間(MTT)，達峰時間(TTP)。CTA圖像應用GE Radworks 4.6工作站血管分析軟件處理，通過最大密度投影和容積成像，觀測頭頸部動脈狹窄、閉塞情況。頸部血管狹窄程度參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術分級標準[4]：管腔狹窄≤29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄，狹窄部位及遠端不顯影為閉塞。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CT平掃結果

34例患者中有15例未見明顯異常，其余19例共檢出缺血病灶24個。

2.2 CTP檢查結果

34例患者均存在符合臨床癥狀的灌注異常區(qū)。與對應健側區(qū)比較，半暗帶區(qū)CBF降低，MTT和TTP升高，以上指標差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，CBV稍降低，比較無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；與梗死核心區(qū)比較，半暗帶區(qū)CBF、CBV、MTT較高，TTP較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 CTA檢查結果

34例患者中33例有血管病變，合計37處。從各動脈狹窄程度方面統(tǒng)計，輕度8處(21.62%)，中度13處(35.14%)，重度9處(24.32%)，閉塞7處(18.92%)。見表2。

表1 半暗帶區(qū)、梗死核心區(qū)與對應健側區(qū)相關灌注參數比較（）

表1 半暗帶區(qū)、梗死核心區(qū)與對應健側區(qū)相關灌注參數比較（）

注：與梗死核心區(qū)對比，①P＜0.05；與對應健側區(qū)對比，②P＜0.05。

分區(qū) CBF(mL·100g-1·min-1) CBV(mL/100g) MTT(s) TTP(s)半暗帶區(qū) 27.29±6.34①② 2.50±0.34① 6.06±0.61①② 20.76±5.43①②梗死核心區(qū) 14.52±4.36 0.81±0.33 3.51±0.71 26.02±6.01對應健側區(qū) 30.47±5.63 2.62±0.41 5.76±0.66 15.05±4.49

表2 31例腦梗死患者頭頸部動脈病變情況

3 討論

急性腦梗死是大腦局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起的腦組織缺血缺氧性壞死[5]。在急性缺血性腦血管病早期，局部腦組織已發(fā)生灌注異常，伴隨著缺血缺氧狀態(tài)的持續(xù)加重，腦組織形態(tài)學特征開始發(fā)生改變。大約90%急性腦梗死患者局部腦組織灌注變化早于形態(tài)學改變[6]。CT平掃是臨床上常用的影像學檢查手段，成像快，對腦梗死的診斷有著積極意義。研究發(fā)現，急性腦梗死發(fā)病6h內，腦部改變主要表現為水、電解質的變化，CT平掃不能顯示其改變，在發(fā)病24h后形成梗死病灶才能顯影。CT平掃明確診斷在時間上相對滯后，早期梗死診斷率尚不足67%[7]。然而，急性腦梗死溶栓治療的最佳時機在梗死發(fā)生后4.5h內。因此，CT平掃對急性腦梗死的早期治療不能提供有效幫助。CTP是一種操作簡便、快捷的影像學檢查方法，能敏銳發(fā)現輕微腦缺血，在出現癥狀30min后即可顯示病灶，可以為急性腦梗死的早期診斷、治療提供影像學依據[8]。本研究應用128層螺旋CT進行CTP檢查，掃描覆蓋范圍更廣，可減少遺漏細小病灶。從檢查結果可以發(fā)現，CTP檢出34例患者均存在腦灌注異常區(qū)，高出CT平掃檢出數，表明CTP能更敏銳的識別早期腦梗死，減少漏診。CTP屬于功能性影像，通過測量CBV、CBF、TTP、MTT等血流動力學參數可以判斷梗死核心區(qū)和缺血半暗帶[9]，并通過偽彩圖顯示為灌注異常區(qū)。缺血半暗帶是可逆性缺血組織，只要治療措施得當，血流再通后腦組織可恢復正常，CTA血流動力學參數變化表現為CBF下降，CBV無明顯變化。如果腦血流量持續(xù)下降，腦代謝儲備能力不足以代償，腦組織發(fā)生不可逆改變，形成梗死病灶[10]，表現為CBF、CBV同時明顯下降。本研究顯示，與對應健側區(qū)比較，半暗帶區(qū)與梗死核心區(qū)CBF均明顯下降(P＜0.05)，梗死核心區(qū)CBF下降更為明顯(P＜0.05)，說明CBF對腦缺血病灶具有較高敏感性；半暗帶區(qū)CBV明顯高于梗死核心區(qū)(P＜0.05)，稍低于對應健側區(qū)(P＞0.05)，說明CBV對缺血病灶不敏感。在急性腦梗死早期，腦血管通過發(fā)揮自身代償機制可維持病灶血管床容積穩(wěn)定，CBV變化不大。CBF降低，CBV無明顯變化，提示缺血半暗帶存在。隨著CBV明顯下降，提示病灶血流灌注急驟減少。MTT是區(qū)分正常組織與缺血組織的敏感參數，MTT升高提示血管可能狹窄或閉塞[11]，TTP是評價側支循環(huán)建立的指標。當TTP、MTT明顯延長，CBV降低，提示側支循環(huán)狀況差；TTP、MTT進一步延長，CBF和CBV明顯下降，說明腦組織喪失自身調節(jié)功能，進入梗死階段。本研究顯示，與對應健側區(qū)比較，半暗帶區(qū)MTT、TTP上升(P＜0.05)；與梗死區(qū)比較，半暗帶區(qū)MTT上升，TTP降低(P＜0.05)。半暗帶區(qū)MTT延長，核心梗死區(qū)MTT下降，可能與毛細血管閉塞，動靜脈出現短路有關。MTT對缺血病灶敏感，但不具有特異性。TTP比MTT敏感，半暗帶區(qū)TTP延長，核心梗死區(qū)TTP較半暗帶區(qū)延長更明顯，可以將TTP參數變化作為區(qū)分梗死核心區(qū)及半暗帶區(qū)的指標。

腦血管狹窄或閉塞與腦梗死的發(fā)生高度相關，腦梗死與腦血管缺血相互作用，加劇病情發(fā)展。CTA是一種腦血管無創(chuàng)影像學檢查手段，可實現病灶部位圖像重建，顯示供血動脈狹窄、閉塞情況，診斷準確率可達97.0%[12]，與DSA保持著高度的一致性。本研究經CTA檢查發(fā)現有33例患者出現血管病變，共計37處，其中血管狹窄30處(81.08%)，閉塞7處(18.92%)，說明CTA能顯示大多低灌注區(qū)腦血管病變。

綜上所述，CTP對感興趣區(qū)進行連續(xù)掃描獲取血流灌注數據可更好的評估核心梗死區(qū)和半暗帶區(qū)，CTA通過全面掃描評價相應供血動脈病變狀況，可減少漏診、誤診。兩種檢查方法相結合，可以全面獲得腦組織的功能學和形態(tài)學特征，準確區(qū)分半暗帶區(qū)和梗死核心區(qū)，為臨床診療提供可靠依據。