99Tcm-MIBI SPECT/CT診斷甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后彩色多普勒超聲疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

劉長江，董燕玉，胡 翔，鄧 洪，王才順

(1.興義市人民醫(yī)院核醫(yī)學科，2.法醫(yī)司法鑒定所，3.超聲醫(yī)學科，貴州 興義 562400)

近年來，甲狀腺癌病死率減低，而發(fā)病率持續(xù)增加[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺癌最常見的病理類型，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤復(fù)發(fā)和癌相關(guān)性死亡的危險因素[2]。彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound, CDUS)是評估PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要工具[3-4]，然而其探測中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度并不完全令人滿意[5]；且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部分超聲學特征與非轉(zhuǎn)移性病變有所重疊[6]，導(dǎo)致超聲科醫(yī)師定性診斷困難。本研究應(yīng)用99Tcm-MIBI SPECT/CT融合顯像觀察CDUS不能明確性質(zhì)的PTC患者頸部淋巴結(jié)，以期避免漏診靠近唾液腺的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和頸部深處較小的(<1 cm)轉(zhuǎn)移灶，并提供轉(zhuǎn)移灶的準確位置信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2017年5月興義市人民醫(yī)院31例外科切除PTC術(shù)后因CDUS發(fā)現(xiàn)不能明確性質(zhì)的頸部病灶而接受99Tcm-MIBI SPECT/CT融合顯像患者，男8例，女23例，年齡21～58歲，平均(36.8±9.0)歲；CDUS不能明確頸部病灶性質(zhì)，僅定義為增大淋巴結(jié)，并符合以下5項標準之一：①淋巴結(jié)脂肪門消失；②存在微小鈣化或粗大鈣化；③可見囊性改變；④存在異常血管分布；⑤病灶呈圓形[6]。99Tcm-MIBI SPECT/CT與CDUS檢查間隔不超過1周。

1.299Tcm-MIBI SPECT/CT顯像 對所有患者均于術(shù)后1個月、清除殘留甲狀腺前進行首次99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像，用于評估頸部淋巴結(jié)狀態(tài)。采用Philips PRECEDENCE SPECT/CT儀，99Tcm和MIBI分別由北京原子高科股份有限公司和江蘇原子醫(yī)學研究所提供，99Tcm-MIBI放射化學純度>95.00%，SPECT配低能高分辨平行孔準直器，于靜脈注射99Tcm-MIBI 740 MBq后10 min進行顯像。CT掃描參數(shù)：管電流350 mAs，管電壓120 kV，旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，矩陣768×768，視野600 mm，窗寬350 HU，窗位60 HU，層厚3.0 mm。完成CT掃描后行SPECT斷層掃描，參數(shù)：能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64,放大倍數(shù)1.46，20秒/幀，360°橢圓軌跡步進式采集。由儀器自帶軟件AutoSPECT Pro自動進行SPECT斷層衰減校正及迭代重建，融合查看器(Fusion viewer)進行SPECT和CT影像融合，SPECT斷層層厚與CT一致。

1.3131I SPECT/CT顯像 在99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像后15天內(nèi)，于患者口服大劑量131I 5～7天清除殘留甲狀腺后行治療劑量頸部131I SPECT/CT顯像，用于評估有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SPECT配高能通用平行孔準直器。除能峰為364 keV外，其余參數(shù)設(shè)置與99Tcm-MIBI SPECT/CT一致。

1.4 圖像分析 采用CT圖像，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會分區(qū)系統(tǒng)(American Joint Committee on Cancer level system)確定頸部淋巴結(jié)分區(qū)[7]。由1名高年資核醫(yī)學醫(yī)師閱讀SPECT/CT圖像。采用目測法[8]將99Tcm-MIBI和131I攝取分為4級：0級為無攝取，1級為輕微攝取，2級為中度攝取，3級為高度攝?。灰?～1級為陰性，2～3級為陽性。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，以敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)評價99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像確定有無頸部轉(zhuǎn)移的診斷效能。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法評估99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT顯像診斷頸部轉(zhuǎn)移灶的敏感度和PPV差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 詳細資料見表1。根據(jù)組織病理學、臨床和影像學隨訪所見或血清甲狀腺球蛋白作為參照標準判斷淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移[9]。

表1 PTC術(shù)后CDUS疑診頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床特征、99Tcm-MIBI和131I SPECT/CT顯像結(jié)果

2.299Tcm-MIBI SPECT/CT診斷效能 31例中，6例存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例1個、1例4個、1例6個轉(zhuǎn)移灶。99Tcm-MIBI SPECT/CT診斷PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準確率、PPV和NPV分別為66.67%(4/6)、96.00%(24/25)、90.32%(28/31)、80.00%(4/5)和92.31%(24/26)。

2.3 兩種方法比較 共檢出14個頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)病理確診9個，第2次131I SPECT/CT判定5個；99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像檢出10個，131I SPECT/CT檢出4個；其中2個99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT均為陽性，2個僅131I SPECT/CT陽性，8個僅99Tcm-MIBI SPECT/CT陽性(圖1)，2個99Tcm-MIBI SPECT/CT和131I SPECT/CT均為陰性。99Tcm-MIBI SPECT/CT診斷頸部轉(zhuǎn)移病灶的敏感度和PPV分別為71.43%(10/14)和83.33%(10/12)，首次131I SPECT/CT為28.57%(4/14)和100%(4/4)。兩種方法中，99Tcm-MIBI SPECT/CT的敏感度高于131I SPECT/CT(χ2=5.14，P<0.05)，其陽性預(yù)測值與首次131I SPECT/CT差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P>0.05)。

圖1 患者男，21歲，PTC術(shù)后 頸部99Tcm-MIBI早期顯像(A)見右側(cè)Ⅵ區(qū)局限性放射性異常濃聚，99Tcm-MIB延遲顯像(B)出現(xiàn)放射性洗脫(箭)；SPECT顯示右側(cè)Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)99Tcm-MIBI濃聚，左側(cè)殘留甲狀腺組織亦見濃聚(C)；首次治療劑量131I SPECT/CT，右側(cè)Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)未見放射性濃聚，左側(cè)殘留甲狀腺組織濃聚131I(D)；第2次治療劑量131I SPECT/CT，右側(cè)Ⅵ區(qū)頸部淋巴結(jié)顯示放射性濃聚(E)

3 討論

超聲是檢查PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法，但存在一定不足，采用其他診斷技術(shù)可加以彌補。SUH等[10]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用CT和CDUS較單獨CDUS對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為敏感。TANGJATURONRASME等[11]報道，99Tcm-MIBI SPECT/CT術(shù)前評估PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PPV為80.00%，NPV為88.89%。本研究應(yīng)用99Tcm-MIBI SPECT/CT對PTC術(shù)后、131I清除殘留甲狀腺治療前CDUS疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進行評估。

為保證結(jié)果的一致性和可比性，本研究排除99Tcm-MIBI頸部平面影像和治療劑量131I全身顯像，應(yīng)用早期相99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像，原因在于：①注射顯像劑99Tcm-MIBI后10 min可獲得滿意的顯像效果[12]；②部分早期相攝取99Tcm-MIBI的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶在延遲相可能出現(xiàn)放射性洗脫[11](圖1B)。

31例中，6例存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率19.35%，與既往研究[13]相似。CDUS不能確定頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移可能與操作者依賴有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像可為判斷PTC術(shù)后頸部CDUS疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更多信息，31例PTC術(shù)后CDUS疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，4例分期和治療方式因99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像陽性而發(fā)生改變；其中3例接受再次手術(shù)和131I治療，1例多發(fā)轉(zhuǎn)移患者拒絕手術(shù)，于清除殘留甲狀腺組織后又接受2次131I治療。本組131I SPECT/CT對于檢出PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度低于99Tcm-MIBI SPECT/CT，可能與多數(shù)患者(n=17)接受甲狀腺葉切除有關(guān)：正常甲狀腺組織比PTC轉(zhuǎn)移灶具有更高的131I活性，患者服用的131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，術(shù)后殘留甲狀腺組織越多，轉(zhuǎn)移灶攝取的131I越少。這也可以解釋轉(zhuǎn)移灶何以在清除殘留甲狀腺組織后治療劑量131I SPECT/CT呈陰性、而在第2次治療劑量131I SPECT/CT呈陽性表現(xiàn)(圖1E)。本組1例99Tcm-MIBI SPECT/CT假陽性可能與99Tcm-MIBI為非特異性顯像劑，在炎癥病灶[14]和靜脈中也可積聚有關(guān)。

總之，99Tcm-MIBI SPECT/CT對PTC術(shù)后甲狀腺組織殘留較多患者有無頸部具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高臨床價值，能識別大多數(shù)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，為判斷PTC術(shù)后治療劑量131I SPECT/CT和CDUS疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更多信息。