理筋手法配合點按風(fēng)池穴治療頸性眩暈臨床觀察

鄭亦斌

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，北京 102208

眩暈是成人患者最常見的癥狀之一，其中頸性眩暈是一種以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，尚缺乏公認(rèn)的病理機(jī)制和特異性檢查方法[1-3]。目前，臨床中多采用針刀[4]、藥物[5]、推拿[6]等治療手段，以及多種手段混合的治療方案。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，理筋手法及對風(fēng)池穴的刺激均對頸性眩暈有較好的療效。為優(yōu)化頸性眩暈的推拿治療思路，本研究采用前瞻性的研究方法，觀察點按風(fēng)池穴在推拿治療頸性眩暈中的重要作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日至2019年12月31日于我院治未病及推拿科門診確診為頸性眩暈的60例患者，其中男27例，女33例，年齡18～60歲，病程15d至36個月。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組平均年齡(38.93±11.6)歲，平均病程(10.9±8.8)月；觀察組平均年齡(37.73±11.3)歲，平均病程(8.67±8.5)月。兩組性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]眩暈的診斷依據(jù)制定：①眩暈發(fā)作多與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)，當(dāng)頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)時，可誘發(fā)眩暈，常伴頭痛、眼球脹痛、視物模糊，或有心慌、惡心;②可伴有神經(jīng)根癥狀，如上肢及手指麻木等;③突然發(fā)病，檢查時部分患者有水平眼震;④頸肌緊張，自覺頸部僵硬，活動不利，棘突下及椎旁壓痛陽性，單側(cè)或雙側(cè)臂叢牽拉試驗、旋頸試驗、叩頂試驗等可見陽性;⑤頸椎X線片提示：頸椎骨質(zhì)增生，生理弧度變直或反張，部分頸椎張口位片示寰樞關(guān)節(jié)半脫位；頸椎CT提示：頸椎間盤膨出或突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②積極配合治療并能完成治療療程者;③如治療過程中使用其他藥物、理療、手法治療者，須經(jīng)過10 d以上洗脫期;④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸椎病外病變(如高血壓、低血壓、貧血、甲減等);②疑似或已確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤，腦部腫瘤者;③有出血傾向的血液病患者;④診斷出其他引起眩暈的疾病;⑤骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨髓炎及老年性骨質(zhì)疏松等;⑥診斷不明確的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者;⑦嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者;⑧正在參加其他臨床試驗的患者;⑨無法配合完成病例資料收集者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①患者取坐位，醫(yī)者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5 min，繼用肘部尖(鷹嘴)部位，分別在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等進(jìn)行點、按、推、揉、彈撥等理筋手法，重點對上述肌群的起止點、交叉點、應(yīng)力點行松筋解結(jié)5 min，手法由輕到重，剛?cè)嵯酀?jì)，使局部發(fā)熱松軟為宜；②用拇指彈撥頸項兩側(cè)橫突點、后棘突胸鎖乳突肌、頸斜角肌進(jìn)行全面松筋解結(jié)3 min，使頸三角，即由肩胛提肌(手太陽經(jīng)筋)-頸斜角肌(手少陽經(jīng)筋)-胸鎖乳突肌(手陽明經(jīng)筋)構(gòu)成的三角形達(dá)到動態(tài)力學(xué)平衡；③在頸棘突上或棘突旁壓痛點上，用一指禪推法自風(fēng)府推至大椎穴3 min；④最后在頸背部及雙肩臂部用滾法和搓揉法往復(fù)操作4 min。每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周，并隨訪1個月。

1.5.2 觀察組 ①患者取坐位，醫(yī)者立其后，先用指揉法在肩背上部松筋5 min，繼用肘部尖(鷹嘴)部位，分別在斜方肌、肩胛提肌、菱形肌等進(jìn)行點、按、推、揉、彈撥等理筋手法，重點對上述肌群的起止點、交叉點、應(yīng)力點行松筋解結(jié)5分鐘，手法由輕到重，剛?cè)嵯酀?jì)，使局部發(fā)熱松軟為宜；②用拇指彈撥頸項兩側(cè)橫突點、后棘突胸鎖乳突肌、頸斜角肌進(jìn)行全面松筋解結(jié)3 min，使頸三角，即由肩胛提肌(手太陽經(jīng)筋)-頸斜角肌(手少陽經(jīng)筋)-胸鎖乳突肌(手陽明經(jīng)筋)構(gòu)成的三角形達(dá)到動態(tài)力學(xué)平衡；③在頸棘突上或棘突旁壓痛點上，用一指禪推法自風(fēng)府推至大椎穴3分鐘；④雙拇指向上頂于雙“風(fēng)池”穴處點按36 s，然后松弛10 s，重復(fù)3遍；⑤最后在頸背部及雙肩臂部用滾法和搓揉法往復(fù)操作4 min。每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周，并隨訪1個月。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)國內(nèi)外診治頸性眩暈的觀察指標(biāo)與評分方法并參考相關(guān)頸性眩暈文獻(xiàn)資料，歸納提出頸性眩暈的2項觀察指標(biāo)和評分方法。

眩暈癥狀體征評分表：參照頸性眩暈患者癥狀與功能評估量表[8]以及眩暈障礙量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[9]，制定眩暈癥狀體征評分表。總評分為30分。分值越高癥狀的程度越重、頻率越高、持續(xù)時間越長。評價指標(biāo)包括：①眩暈(16分):代表眩暈癥狀程度，頻率，持續(xù)時間；②頭痛(4分)：代表頭痛癥狀的劇烈程度；③頸肩痛(2分)：代表頸肩部疼痛的劇烈程度；④日常生活及工作(4分)：反應(yīng)器日?；顒幽芰Γ虎菪睦砑吧鐣m應(yīng)(4分)：反應(yīng)情感心理變化。

頸椎X線評分表：參照頸性眩暈的X線片特點[10-11]，制定頸椎X線評分表，總評分為30分，分值越高患者的X線評價越差。評價標(biāo)準(zhǔn)包括：生理曲度改變；C1～3棘突旋轉(zhuǎn)伴“雙邊征”；C1～3椎間隙狹窄；C1～3雙側(cè)椎間孔狹窄、棘突偏歪；C1～3周圍韌帶鈣化、椎體失穩(wěn)、滑脫；C1～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生；C1～3鉤椎關(guān)節(jié)增生；椎間隙成角>11°；椎體相對位移>2.5 mm；環(huán)枕韌帶骨化。

1.6.2 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]眩暈療效評定制定。治愈：癥狀體征消失或基本消失。正常生活工作，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥95%；顯效：眩暈消失，無運動功能障礙，恢復(fù)正常工作和活動；頸椎病癥狀與體征的評分改善率為70%～95%；有效：偶有眩暈，癥狀和體征基本消失，能做輕便工作；頸椎病癥狀與體征的評分改善率為30%～70%。無效：臨床癥狀和體征無改善。眩暈癥狀與體征的評分改善率<30%。

療效指數(shù)=[(治療后眩暈癥狀體征評分-治療前眩暈癥狀體征評分)÷治療前眩暈癥狀體征評分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在兩組治療結(jié)束后，對觀察組與對照組的總體療效進(jìn)行比較。觀察組總有效率為86.7%，對照組總有效率為70.0%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組癥狀體征積分比較 兩組治療前癥狀體征積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組治療后及隨訪階段癥狀體征積分均低于治療前，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各時點組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可知兩組治療方案均能改善病情。觀察組在隨訪階段的癥狀體征積分與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明觀察組在長期療效比對照組更有效。見表3。

表3 兩組癥狀體征積分比較 (分，

2.3 兩組頸椎X線評分比較 兩組治療前頸椎X線評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。兩組治療后及隨訪時頸椎X線評分均低于治療前，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各時點組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可知兩組治療方案均能改善頸椎形態(tài)。觀察組在隨訪階段的癥狀體征積分與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組在頸椎形態(tài)的長期改善上比對照組更強(qiáng)。見表4。

表4 兩組頸椎X線評分比較 (分，

3 討論

目前，臨床治療頸性眩暈，可采用手術(shù)、藥物、針刺等方式，其中手術(shù)治療可較好地松解粘連組織，改善頸部肌肉緊張感，但創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)時間長；藥物治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，舒張血管，但副作用多，整體治療效果不佳[12]；而采用推拿為主結(jié)合針刺、針刀、牽引、中藥等能大大提高頸性眩暈患者的生活質(zhì)量,相較于西藥等有較好的療效[13]。

頸性眩暈的推拿手法主要分為整復(fù)和理筋兩種[14-15]。整復(fù)類手法治療頸性眩暈的主要機(jī)理是認(rèn)為頸性眩暈根本的病理改變是頸椎關(guān)節(jié)的移位，即“骨錯縫”[16]。由于這種骨骼位置的不平衡的持續(xù)存在，使得周圍軟組織慢性炎癥、充血，形成纖維化形成，局部粘連和萎縮，產(chǎn)生椎旁“條索狀痛點”。進(jìn)而導(dǎo)致頸椎在運動狀態(tài)中的異常，是關(guān)節(jié)運動和肌肉收縮的不協(xié)調(diào)性的根本，于此同時小關(guān)節(jié)的紊亂，鉤椎關(guān)節(jié)的增生導(dǎo)致附加其上的椎動脈及纏繞其上的交感神經(jīng)受到壓迫、激惹，導(dǎo)致椎動脈痙攣，血流速度改變而產(chǎn)生癥狀。

而理筋類手法治療頸性眩暈的主要機(jī)理是認(rèn)為頸性眩暈產(chǎn)生的根本在于深筋膜層張力的變化[17]。肌肉的慢性勞損性損傷，是一種慢性反射性的持續(xù)肌肉緊張，因為深筋膜層組織的反饋性保護(hù)，形成了勞損的惡性循環(huán)，越緊越痛，越痛越緊。其特點是局部幾塊肌肉同時發(fā)生緊張，這是因為筋膜是封閉的致密結(jié)締組織系統(tǒng)，筋膜腔上分布的末梢感受器受壓而產(chǎn)生一系列癥狀[18]。應(yīng)用理筋手法作用于軟組織尤其是深筋膜層，能緩解肌肉和血管痙攣，快速改善局部血液供應(yīng)同時改善肌肉的營養(yǎng)代謝，繼而加速代謝產(chǎn)物的清除，促進(jìn)病變組織修復(fù)，打破勞損的惡性循環(huán)，從而重建新的軟組織恢復(fù)模式，到達(dá)頸椎軟組織的合理力學(xué)平衡。一旦肌肉等軟組織恢復(fù)正常彈性，其力學(xué)關(guān)系恢復(fù)合理平衡狀態(tài)，脊柱的失穩(wěn)結(jié)構(gòu)就能自然的得到矯正和恢復(fù)，而且療效穩(wěn)定。另外理筋手法可以維持韌帶組織的內(nèi)源性穩(wěn)定，防止、減緩蠕變效應(yīng)的發(fā)生，調(diào)整松弛的韌帶、使其恢復(fù)彈性。脊柱和四肢骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性借以上升，達(dá)到治療效果。

可見，理筋手法較正骨手法安全性高，正骨手法需要鉤椎關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系改變，起到治療效果。而頸性眩暈的主要治療區(qū)域為寰枕關(guān)節(jié)及環(huán)樞椎[19]。整復(fù)時風(fēng)險較高，對于年齡較大患者，需考慮其骨質(zhì)問題，有些老年患者不宜行整復(fù)手法。同時髓性癥狀重者亦不宜用整復(fù)手法。理筋手法可避免此問題。只需調(diào)整軟組織的性狀，恢復(fù)肌肉等軟組織生理彈性即可達(dá)到治療效果。而且理筋手法方便臨床實驗操作。在患者眩暈癥狀重時，其頸椎活動受限嚴(yán)重、這時整復(fù)類手法有很大風(fēng)險，并且現(xiàn)在通行標(biāo)準(zhǔn)是以聽到彈響為佳，這些均不利于施術(shù)者把控。

對于理筋手法而言，準(zhǔn)確的梳理病變筋膜及軟組織結(jié)構(gòu)是治療要點?！夺樈?jīng)指南·流注通玄指要賦》有言“頭暈?zāi)垦?，要覓風(fēng)池”，而《針灸玉龍經(jīng)》也提到“頭眩風(fēng)池吾語汝”。可見風(fēng)池古人對應(yīng)用風(fēng)池穴治療眩暈的重視。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，可知風(fēng)池穴處于枕骨之下，屬足少陽膽經(jīng)而與肝經(jīng)相表里，循膽經(jīng)輸送氣血精微向頭之各部及外走陽維脈，對腦竅進(jìn)行營養(yǎng)，是治療眩暈之要穴。風(fēng)池穴為膽經(jīng)要穴，通過點按風(fēng)池將肝經(jīng)的實火得以通泄于外，使得風(fēng)陽不生，肝火得泄。

而風(fēng)池穴的解剖位置正位于寰、樞椎處，在斜方肌和胸鎖乳突肌上方之間，經(jīng)過頸后三角的半棘肌、頭夾肌和頭后大直肌，深部正是椎動脈生理彎曲較大之處，周圍有枕下神經(jīng)分支，枕大神經(jīng)，枕動、靜脈的分支，頸深淋巴結(jié)等[20-21]。風(fēng)池深部是環(huán)、樞椎處，此正是椎動脈發(fā)生重大折曲，并經(jīng)椎動脈溝穿過寰枕筋膜至枕骨大孔段。此處椎動脈最容易受到壓迫，而影響椎-基底動脈的供血，尤其是在頸部體位改變時，這已為椎動脈造影檢查等試驗所證實。因此，分析可知，通過點按風(fēng)池穴，可直接影響椎-基底動脈，所以點按風(fēng)池穴相較于其他操作療效更加顯著。

同時，由于風(fēng)池穴所處解剖位置比較特殊，針灸操作時需要防止因刺透枕動脈或枕靜脈導(dǎo)致大量出血；針尖不可向上深刺，有穿過寰椎后膜進(jìn)入小腦延髓池的可能。如有不當(dāng)可造成出血、暈厥、甚至死亡。相對來說，點按的方法更加安全，更加易于臨床操作。

4 問題與展望

盡管該研究屬于前瞻性研究，但由于受頸性眩暈本身的復(fù)雜性、樣本量、地域限制、主觀因素等影響，其結(jié)果的準(zhǔn)確性仍待進(jìn)一步證實?？傊诶斫钍址ǖ幕A(chǔ)上，加點按風(fēng)池穴，可提升臨床療效，是一種相對安全可靠的治療方法，值得深入研究。