探析在老年社會工作實踐中案主自決原則的倫理困境

李日禾

【摘要】我國目前正處于老齡化階段，應對老齡化可能產(chǎn)生的社會沖擊，成了非常緊迫的任務。大力發(fā)展老年工作成為解決老齡化問題的重要手段。作為養(yǎng)老行業(yè)不可或缺的力量，養(yǎng)老社工體系在我國尚未成熟，社會工作者在工作實務中會遇到各種復雜的職業(yè)倫理困境。所以，職業(yè)倫理價值沖突便成了養(yǎng)老機構(gòu)中社會工作者工作內(nèi)容的重要組成部分，案主自決原則的倫理困境便是其中之一。本文將通過幾個案例探析案主自決原則倫理的主要困境，并提出一些解決路徑，以期社會工作能真正為老年人造福。

【關(guān)鍵詞】老年社會工作;案主自決原則;倫理困境;解決路徑

一、社會工作與案主自決原則的概況

社會工作的理念核心是“助人自助”，以人道主義為基礎(chǔ)。社會工作者是站在“人”的角度去處理問題，不僅是對案主提供暫時的物質(zhì)支撐，更是為案主提供有效的心理慰藉與情感支持，即通過專業(yè)方法幫助案主發(fā)揮自我潛能，達到自我實現(xiàn)。社會工作者以此不斷總結(jié)、反思與創(chuàng)新，來實現(xiàn)自我的進步。我國的社會工作依據(jù)國情，建立了自己的本土價值觀，在遵循個人價值意義的同時，也強調(diào)了社會的和諧統(tǒng)一。案主自決原則，即案主有權(quán)保持和表達自己的觀點，并按自己的觀點做出選擇，要尊重服務對象的自我選擇和自我決定權(quán)利。作為社會工作者，我們不能干涉案主的知情權(quán)與自決權(quán)。但如果服務對象的自我決定涉及生命安全或他人利益等情況時，社會工作者要進行干預，以期將安全風險降到最低。美國全國社會工作者協(xié)會（NASW）出版的《社會工作詞典》中，自決被定義為：“社會工作中的一項道德原則，承認客戶有權(quán)利和需要自由做出自己的選擇和決定。本質(zhì)上，該原則是社會工作者幫助案主了解資源和選擇是什么，以及選擇其中某種資源和選擇會產(chǎn)生什么后果，通常還包括幫助案主執(zhí)行所做的決定，自我決定是幫助關(guān)系的主要因素之一?！弊詻Q既是一種道德原則，同時也是一種社會工作實踐方法。在社會工作領(lǐng)域中，案主自決被視為“實現(xiàn)某些社會工作目標”的技術(shù)和實踐原則。

二、案主自決原則在老年社會工作的倫理困境

老年社會工作的倫理困境是指社工在為老年人提供服務的過程中，碰到自身無法處理的倫理困境，致使社工困入某種為難情境。老年人有著特殊多變的心理狀況和自我認知，養(yǎng)老社工若是缺乏足夠的同理心。不進行個別化服務，反而秉持

“家長主義”“父權(quán)主義”態(tài)度，結(jié)果往往是適得其反，更使得社會工作無法深入人心。但另一方面，到達人生末期的失能老年人、癡呆老年人群體時常無法準確評估自身情況，這時養(yǎng)老社工便需要對案主進行適時引導，使其主動做出對自身有利的選擇。

（一）案主自決與特殊老年人的完全照料沖突。1.案例概述。在與xx養(yǎng)老機構(gòu)的實習社工張某進行訪談的過程中，張某表示在進行嵌入式的個案探訪時接觸到李奶奶。80多歲的李奶奶在生活能夠自理之前一直住在養(yǎng)老機構(gòu)的雙人房間里。隨著身體機能的退化，老人對自己的生活開始力不從心，全部自己處理存在風險，需要去重度護理區(qū)接受全護理服務。所以，養(yǎng)老機構(gòu)和李奶奶的子女商量動員老人去重度護理區(qū)。但老人卻不愿意離開雙人間。張社工此時來到這家養(yǎng)老機構(gòu)，為李奶奶做個案服務，雖然張社工對她好言相勸，讓她知道自己目前的身體情況，但李奶奶還是不愿意面對這個現(xiàn)實。養(yǎng)老機構(gòu)打算強制要求老人搬離，否則便只能送去醫(yī)院。2.案例分析。案主自決必須具備兩個基礎(chǔ)前提——第一，案主是絕對清醒的，有自我決定的意志和能力。第二，自決的方向和后果對案主絕對無害。在這個案例中，一方面，以案主的身體情況顯然是需要去重度護理區(qū)的，她不愿意去的后果是需要其本人承擔風險的;另一方面，案主是清醒時做出決定的，張社工無權(quán)干涉老人的自決權(quán)。所以，這便產(chǎn)生了案主自決原則與特殊老年人的完全照料沖突的倫理困境。案主的基本需求是自理生活，希望活得有尊嚴，這使案主不愿意直面喪失自主能力的生老病死，從而帶來強烈的心理落差。但是養(yǎng)老機構(gòu)沒有足夠的精力去了解老人和改變老人的想法。所以，社工的專業(yè)介入就顯得非常重要。由于我國本土化的人情社會性質(zhì)，老年社工服務內(nèi)容的順利展開需要使老人先和社工產(chǎn)生信任的熟人紐帶。而剛來的張社工還不具備這樣的條件。3.解決建議。從日常生活中保持親密接觸，建立與案主的信任關(guān)系。老人需要熟人的陪伴，張社工需要通過一段時間嵌入式的心理社會治療模式，在情感上理解、支持老人，達到彼此信任，達到熟人關(guān)系。當老人愿意敞開心扉表達感受，便實現(xiàn)專業(yè)性的成功建立。并且，張社工可以通過不定時的帶案主前去重度護理區(qū)走走，進行心理疏導等間接影響案主對重度護理區(qū)的接受程度。將積極的情緒帶給案主，將未來的情況跟案主分析，支持、鼓勵案主接受目前的情況，引導其做出正確的決定。對老人進入重度護理區(qū)之后的生活情況和心理狀態(tài)也要進行評估，鑒于此案例中李奶奶的身體狀況還較穩(wěn)定，可以適時引導案主發(fā)揮自己的潛能，為其他重癥老人帶去歡樂與安慰，實現(xiàn)老年人群體中的“助人自助”。通過這種方式良好地排解老人之間的寂寞與痛苦的情緒，也獲得了社會工作者自身的成就感。

（二）鼓勵老年人發(fā)揮潛能與對其安全保護的問題。

1.案例概述。在與另一家xx養(yǎng)老機構(gòu)的實習社工趙某進行訪談的過程中，她表示在做實務過程中有一些無奈的地方。養(yǎng)老機構(gòu)里的老人一直對養(yǎng)老機構(gòu)限制他們出入自由的剛性制度很有意見。而農(nóng)村五保老人錢奶奶表示想嘗試自己出去買菜來做飯給大家吃，但機構(gòu)領(lǐng)導出于對老人安全保護的考慮，又因為錢奶奶的法定贍養(yǎng)人是xx村委會，需要經(jīng)過他們擔保才可以批準出入，所以錢奶奶不能夠自由的出門活動。同樣的情況在其他老人身上也很常見，他們渴望外出旅游但如愿的出游機會并不多。老人們不滿的情緒會向趙社工抱怨。趙社工對他們進行情緒疏導與溝通交流的同時，也陷入了兩難的困境。2.案例分析。英國社會工作者協(xié)會《倫理守則》第三條說到：“專業(yè)人員需對他們的案主、對他們的雇主、對彼此、對其他職業(yè)中的同事以及對社會負有責任?！崩夏晟鐣ぷ鲝臉I(yè)人員在對老年人進行服務的過程中，需要面對多個利益對象，多元的利益?zhèn)€體時常會產(chǎn)生利益上的沖突。社工需要遵守法律法規(guī)和制度，但政府的政策和養(yǎng)老機構(gòu)的制度往往與老人個體心理需求的多樣性產(chǎn)生矛盾，即老年人發(fā)揮潛能與對其安全保護的問題。在本案例中，趙社工覺得無奈的地方在于如何將兩者的需求進行權(quán)衡與協(xié)調(diào)。既能與養(yǎng)老機構(gòu)保持良好的關(guān)系，使機構(gòu)利益不受損，又能為老人們提供人性化的服務，激勵他們發(fā)揮自身的潛能，增加老年服務對象所能夠享受到的福利，獲得更多的幸福感。3.解決建議。針對這個案例，要做到機構(gòu)利益與老人福利之間的協(xié)調(diào)，就需要社工介入做溝通協(xié)調(diào)?？梢圆扇∽屛灞＠先藗兒灣兄Z書或是請假條的方式，并讓居委會或是村委會確認老人具有對自己行為負責的能力。并由老人簽字確認。社會工作的本質(zhì)就是一種平等的“契約”關(guān)系，是雙方達成一種妥善處理問題的協(xié)議。若是擔心老人出門活動的安全問題，可以采取掛定位牌與結(jié)隊出行等方式來規(guī)避風險，對養(yǎng)老機構(gòu)方面做出承諾。在做好一定安全保護措施的情況下，豐富老人們的生活，激勵、引導老人發(fā)揮自己的潛能與創(chuàng)造力，更好去自理生活，真正做到品質(zhì)養(yǎng)老。

三、解決自決倫理困境的路徑

（一）政府應對老年社會工作提供政策支持。大力發(fā)展老齡事業(yè)，讓所有老年人晚年幸福才能維護社會的穩(wěn)定和諧。目前我國的老齡化問題突出，需要政府提供政策支持。黨建引領(lǐng)是我國社會工作的前提。要做好老年社會工作，加快老年社會工作體系建設，就需要政府出臺對于社會組織培育和老年社工人才的福利保障政策與資金支持，推進相關(guān)法規(guī)政策的體系建設，加強社會工作者的社會地位，并通過長期性的宣傳提高大眾對于老年社會工作的認知度與認可度，從而真正造福老年群體，助力解決老齡化社會的老年危機。

（二）加強老年社工人才隊伍建設，提高專業(yè)化、職業(yè)化水平。我國對老年社會工作的專業(yè)服務需求不斷增大，這對我國大力發(fā)展專業(yè)社工后備人才提出了高要求。在加大人才隊伍建設的同時，對于在崗的老年社會工作者也要構(gòu)建完善的培訓體系，建立完善多元的督導機制，開展不定期的倫理教育與個案、小組情景模擬等訓練，并建立完善的工作者考核制度與激勵機制，使老年社會工作走向全面的專業(yè)化、職業(yè)化道路。

（三）老年社會工作者需總結(jié)經(jīng)驗，加強自身專業(yè)素質(zhì)。上面講到的關(guān)于案主自決與特殊老年人的完全照料沖突以及鼓勵老年人發(fā)揮潛能與對其安全保護沖突這兩大問題，都是普遍存在于老年社會工作者實務過程中的專業(yè)倫理困境。老年社會工作者在老年人的養(yǎng)老、安全防范、臨終關(guān)懷等方面均需要提供更為專業(yè)化的介入方法，不能照搬教條，陷入教條主義，而要融入實際來總結(jié)本土化經(jīng)驗，整合實用案例方法，加強自身素質(zhì)的職業(yè)化。1.實現(xiàn)案主福利下的靈活應變。首先，老年人在認知清醒，思維清晰的情況下必須擁有充分的知情權(quán)，老年社會工作者須與案主對目前面臨的問題與解決方案進行溝通協(xié)商。在不損害其自決原則并且獲得案主認可的基礎(chǔ)上，才能夠進一步去保障老年案主的利益，且社工的干涉不能損害他人的利益。使得案主的權(quán)利得以充分實現(xiàn)。其次，在服務過程中要分清社工的多重角色、多重倫理關(guān)系、職業(yè)價值觀的轉(zhuǎn)化等，實現(xiàn)案主福利下的靈活應變。融入實際的本土化經(jīng)驗要求養(yǎng)老社會工作者需要結(jié)合本土實情，要通過實踐中的具體情形來靈活調(diào)整策略，并及時總結(jié)反思。如在進行工作實務時也應當考慮老年案主的家庭與子女等的知情程度與利益，從現(xiàn)實角度權(quán)衡、處理并總結(jié)這些不同的主體之間的聯(lián)系。最后，在面對倫理沖突時，以實現(xiàn)案主福利和利益為出發(fā)點，老年社會工作者便能夠準確權(quán)衡與應對案主的心理需求和生理需求，使案主自決原則助力老年案主實現(xiàn)長遠利益。2.建立平等友好的專業(yè)關(guān)系。專業(yè)關(guān)系的建立在老年群體與老年社會工作者同樣重要。強調(diào)友好是因為老年群體的特殊性，在社會中尚處于弱勢地位，需要社會工作者有同理心，更多地給予其關(guān)懷。老年社會工作者不能用高人一等的父權(quán)主義心理去處理與老年案主之間的關(guān)系。既不能讓老年案主產(chǎn)生不信任感，又不能使老人對社工產(chǎn)生過度依賴心理，從而產(chǎn)生倫理困境。所以，老年社會工作者需要在介入初期即確立一個合適的角色定位，恰當?shù)匕盐蘸帽舜碎g的平等且友好的專業(yè)關(guān)系，并積極引導老年案主真正發(fā)揮潛能，進行良好的自我認知與自我成長。

四、結(jié)束語

強調(diào)老年群體的案主自決原則不只是實現(xiàn)其權(quán)利或是義務，更是為了促進老年案主的成長。在政府的政策支持下，在老年社會工作教育的發(fā)展下，在社會工作倫理價值觀的普及下，老年社工人才隊伍的專業(yè)化會不斷加強，將案主自決作為熟練運用的技術(shù)原則。以此激發(fā)老年群體的個體獨立意識與內(nèi)在潛能，并且老年社會工作者自身也會變得不斷成熟而富有經(jīng)驗，完善本土化的倫理體系建設，在養(yǎng)老、安全防范、臨終關(guān)懷等方面均發(fā)揮專業(yè)社工的獨特價值，從而助力我國養(yǎng)老行業(yè)整體不斷向前發(fā)展。

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