不典型羊水栓塞2例

劉璐

【中圖分類號】R246.5? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-165-01

例1.患者36歲，住院號379708，孕3產(chǎn)1，平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)不清，彩超估計(jì)預(yù)產(chǎn)期2018-04-11，現(xiàn)孕37周左右，因“孕足月，腰酸4小時(shí)”，于2018-03-20-23：31入院待產(chǎn)，孕程順利，常規(guī)產(chǎn)前檢查無異常，03-20-19：00感腰酸，無腹痛，無見紅及陰道流夜，23：00入院待產(chǎn)?；颊邿o浮腫，無頭痛頭暈，無心慌胸悶等不適。否認(rèn)既往特殊病史，入院查體：T：36.3℃。P：85次/分，R：18次/分，BP：125/74mmHg。產(chǎn)科檢查及彩超估計(jì)胎兒3000g左右，宮頸1.0cm，質(zhì)軟，宮口未開，胎膜未破，骨軟產(chǎn)道無異常，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，見不規(guī)則宮縮，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常，自然觀察待產(chǎn)，宮縮無加強(qiáng)，至03-23-06：30早餐后突發(fā)抽搐，意識喪失，面色蒼白，雙眼上翻，口角歪斜，持續(xù)30秒左右自行緩解，意識恢復(fù)，測血壓96/58mmHg，5分鐘復(fù)測120/63mmHg，心率74次/分，末梢血糖6.6mmol/L，胎心監(jiān)護(hù)正常。追問病史：否認(rèn)“癲癇”史，其婆婆訴03-20日晚入院前約22：00于家中出現(xiàn)一過性“寒顫”，余無特殊異常，當(dāng)日10：30擬“G3P1孕足月待產(chǎn)LOA? 臍帶繞頸? 抽搐待查 癲癇？子癇？”行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，術(shù)中見羊水清，LOA位取一2500g女嬰，Apgar評分10分-10分，胎盤胎膜自然剝離娩出完整，宮縮良好，出血不多，術(shù)中患者意識清晰，血壓平穩(wěn)。12：00術(shù)畢安返病房，予抗生素預(yù)防感染，縮宮素加強(qiáng)宮縮，營養(yǎng)支持等治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，13：25患者突然出現(xiàn)呼吸困難、憋喘，神志清楚，腹部切口無出血，子宮輪廓清，按壓宮底陰道少許暗紅血，尿量少，予面罩高流量吸氧，地塞米松20mg靜推，同時(shí)聯(lián)系心內(nèi)科及ICU醫(yī)生會(huì)診，14：19血壓114/37mmHg，轉(zhuǎn)入本院ICU，繼續(xù)按羊水栓塞搶救，匯報(bào)科主任及值班領(lǐng)導(dǎo)，予正壓通氣輔助呼吸，氫化可的松及鹽酸罌粟堿應(yīng)用，急查動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、凝血功能。不符合羊水栓塞表現(xiàn)，腹部彩超排除腹腔內(nèi)出血，胸部CT：心臟大小、形態(tài)未示明顯異常;兩肺間質(zhì)性肺水腫，兩肺下葉膨脹不全，兩側(cè)胸膜腔積液?；颊咭恢鄙裰厩宄?，18：00訴胸悶稍好轉(zhuǎn)，BP：T37.1℃，104/56mmHg，P：130次/分，氧飽和度97%，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，心音有力，宮縮好，陰道少許暗紅血，18：10復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.88*10^9/L，紅細(xì)胞：3.01*10^12/L，血紅蛋白濃度：84g/L，血小板：73*10^9/L.凝血功能：凝血酶原時(shí)間：24.60S，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：2.22，部分凝血活酶時(shí)間：72.60S，凝血酶時(shí)間：28.00S，纖維蛋白原0.93 ，D二聚體：>20mg/L。再次考慮羊水栓塞，引起DIC，急予輸注血漿、冷沉淀、懸浮少白紅細(xì)胞，再次匯報(bào)科主任、院總值班及分管院長，于22：30轉(zhuǎn)入徐州市第二人民醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者胸悶無加重，問答清楚，精神欠佳，追蹤隨訪患者經(jīng)無創(chuàng)輔助呼吸支持，抗生素加強(qiáng)抗感染，間斷輸注血漿、纖維蛋白原、血小板等治療20天，痊愈出院。

例2.患者30歲，住院號118539，孕2產(chǎn)1，孕39+5周，陣發(fā)性腹痛2+小時(shí)，于2014年1月26日03：00急診入院，孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查無異常，否認(rèn)既往特殊病史，入院查體：T：36.5℃。P：71次/分，R：18次/分，BP：121/70mmHg。產(chǎn)科檢查及彩超估計(jì)胎兒3500g左右，宮頸0.5cm，質(zhì)軟，宮口容指，胎膜未破，骨軟產(chǎn)道無異常，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，宮縮30-40秒/5-6分鐘，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常，自然待產(chǎn)至04;10左右腹痛加重，宮口開大8：0cm，患者由待產(chǎn)室進(jìn)入產(chǎn)房途中突發(fā)一過性寒顫，持續(xù)30秒左右，自行緩解，測血壓、胎心、指脈氧均正常，04：25宮口開全，上臺后人工破膜，羊水清，04：42順利分娩一3400g男嬰，04：48胎盤胎膜自然娩出完整，陰道大量暗紅色出血，迅速雙手按摩子宮，同時(shí)應(yīng)用縮宮藥物，宮縮好轉(zhuǎn)，但仍出血不止，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰Ⅰ°裂傷，無出血，其他未發(fā)現(xiàn)異常，出血來自宮腔，予持續(xù)按摩子宮，開放雙靜脈通路，液體支持，補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，地塞米松預(yù)防性靜脈推注，同時(shí)抗生素預(yù)防感染，縮宮藥物維持等處理，出血稍減少，但仍持續(xù)不間斷出血，估計(jì)出血約1500ml，輸注懸浮少白紅細(xì)胞4u，患者一直意識清醒，血壓平穩(wěn)，于08：45轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，后熟人反饋患者恢復(fù)良好，具體治療不詳。

討論 羊水栓塞是產(chǎn)科極其罕見的并發(fā)癥，本院經(jīng)歷的這兩例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，例1術(shù)前數(shù)小時(shí)出現(xiàn)“一過性寒顫”、“抽搐”癥狀;例2產(chǎn)前半小時(shí)出現(xiàn)“一過性寒顫”。1例表現(xiàn)為首先呼吸循環(huán)衰竭，剖宮產(chǎn)回病房后才出現(xiàn)，病情緩慢隱匿;2例 則表現(xiàn)為難治性產(chǎn)后出血 ，與單純宮縮乏力出血不一樣，對宮縮藥物不敏感;因此，羊水栓塞雖然少見，而我們作為產(chǎn)科醫(yī)生不能心存僥幸，平時(shí)在臨床工作中應(yīng)多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，早期識別，對及時(shí)干預(yù)、阻斷其病情進(jìn)展，盡早為病人贏得搶救時(shí)機(jī)，具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]吳小敏、林卡妮.羊水栓塞的早期診斷及處理體會(huì)[J].中國保健，2017，（21）：137-138.