壓瘡護理新進展

劉汝蓮

摘要：壓瘡是骨突部位的軟組織因長時間受壓而出現(xiàn)的局部損害，又稱壓力性潰瘍，壓瘡發(fā)生率已成為評價護理質(zhì)量的一項重要敏感性指標(biāo)。壓瘡是局部軟組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙，細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損，是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病人自我保護意識的增強，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護理和行為的證據(jù)，有可能引發(fā)護患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護理工作的重點。

關(guān)鍵詞：壓瘡，壓力性潰瘍，預(yù)防，護理

【中圖分類號】R473.6? 【文獻標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-124-03

一、壓瘡的概念

1.美國的NPUAP（國家壓瘡咨詢委員會）在2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡（pressure sores）是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。

2.我國護理學(xué)沿用的壓瘡概念

壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。長期以來一直是臨床護理工作中較為棘手的問題，一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人增加痛苦，加重病情，延長病程，嚴(yán)重時會因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，加強壓瘡的預(yù)防，采取有效的護理措施，在臨床工作中顯得尤為重要。

二、壓瘡的病理

壓瘡的病理實質(zhì)是：受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死。壓瘡是由于皮膚和皮下組織長時間受壓，血液循環(huán)不良，以致受壓局部缺血而潰爛甚至壞死，多見于昏迷、尿失禁、營養(yǎng)缺乏、長期臥床等不能自主翻身的重病患者。好發(fā)部位為經(jīng)常受壓的骨隆突出處，如肩胛骨突處、骶尾骨處、股骨大粗隆處、坐骨結(jié)節(jié)部、足跟或枕后部等。在我科，晚期腫瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能側(cè)臥、不能自主翻身，再加上循環(huán)系統(tǒng)的障礙，雙下肢浮腫嚴(yán)重，長期半臥位或端坐位狀態(tài)，因而在骶尾骨處、踝處是最易發(fā)生壓瘡的。

三、壓瘡的病因與臨床表現(xiàn)

1.壓瘡的病因

1.1外力因素

目前公認引起壓瘡的因素主要有4種，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其中主要原因是壓力，并和持續(xù)時間長短有關(guān)。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪力引起，通常是二、三種力聯(lián)合作用所致。

1.1.1垂直壓力

引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。如長期臥床或坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)，石膏內(nèi)不平整或有渣屑等，局部長時間承受超過正常毛細血管的壓迫，均可造成壓瘡。壓瘡的發(fā)生與壓力的大小和受壓的時間呈正比。壓力≥2.13kpa （16mmHg）-----阻斷對組織的灌注。壓力≥4～4.6kpa （30～35mmHg） 2～4h-----發(fā)生壓瘡。

1.1.2剪切力

由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系，例如：平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

1.1.3 摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。當(dāng)病人在床上活動或坐輪椅時，皮膚可受到床單和輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷后受到汗、尿、大便等的浸漬時，易發(fā)生壓瘡。

1.2潮濕

皮膚潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)細菌感染

1.3營養(yǎng)狀況不良

全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

1.4其他

年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損傷;潛在性疾?。喝缒X血管疾病、動脈硬化。

2. 臨床表現(xiàn)

95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生壓瘡最危險的部位。

臨床表現(xiàn)為可視的皮膚一系列的活動。臨床過程可以分為三期。第一期紅斑期。早期壓瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺?，底部反光，常由非白紅斑區(qū)域包繞。不進行外科處理時，進一步發(fā)展為炎性侵潤期成慢性壓瘡是不可避免的。第二期慢性壓瘡的周邊呈紅斑時，用手指壓迫時無變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀?。第三期為潰瘍期病人感覺疼痛加重，感染向周圍及深部擴展，?？蛇_骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。平均潰瘍的基底測量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血。可見潰瘍部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級。

四、壓瘡的危害與預(yù)防

1.壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量;增加經(jīng)濟負擔(dān);影響病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染而引起膿毒敗血癥，危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

2.制定和實施預(yù)防措施為主

（1）減壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，定時翻身是經(jīng)濟而有效的減壓措施之一，此傳統(tǒng)方法對大多數(shù)病人適用，也可使用氣墊床、減壓墊，對于身體極度消瘦的患者，可以在骨隆突出處預(yù)防性的使用水膠體敷料或泡沫貼

（2）免除不良刺激：勤清洗皮膚、勤更換及做好排便功能訓(xùn)練。保持局部干燥清潔

（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保護墊，半臥位和座位時間每次控制在30分鐘內(nèi)

（4）改善營養(yǎng)：攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，補充足夠的維生素C、A、和鋅

（5）病房的處理：病房要保持通風(fēng)，清潔，用消毒水濕式拖地1～2次/d，空氣消毒1次/d，lh/次。患者病床單元：床鋪要柔軟、清潔、床墊上加氣墊、床、保持平緊、舒適。

五、高、中危病人預(yù)防護理

1.臨床壓瘡對高危人群的識別、分類有利于合理分配有限的護理資源

壓瘡高危因素分內(nèi)在因素：癱瘓、大小便失禁、營養(yǎng)不良;外在因素：體位、局部受潮濕和理化刺激、床鋪不平整等。對年老體弱、昏迷、截癱病人應(yīng)加強皮膚護理和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.翻身

翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟有效的方法，根據(jù)病情1～2小時翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以45°為宜;半臥位時床頭抬高<30°，時間<30min/次。建立床頭翻身卡，翻身時避免拖、拉、推等動作，防皮膚擦傷。

3.應(yīng)用氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈

經(jīng)濟條件佳者可以使用羊皮墊，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。對易受壓部位，可用護架抬高被毯，避免局部受壓。

4.全身營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須給予高熱量、高蛋白（糾正貧血及低蛋白血癥）、高維生素（食物中VitC、VitA能促進膠原生成及傷口愈合）、高鋅飲食（適當(dāng)補充硫酸鋅能促進潰瘍愈合）。

5.保持皮膚清潔干燥

及時清理大小便、分泌物，使用尿不濕者及時更換;汗出時及時擦干、更衣;不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上;床鋪要平整、無渣屑。

6.嚴(yán)格、細致床頭交接

查看病人全身皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅立即減壓處理。

7.針對制動病人

可使用減壓貼;定時抬高臀部;腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點;有條件的使用懸浮床;禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩（按摩無助于防止壓瘡發(fā)生，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力30—40min后一般會褪色，不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度）。

六、創(chuàng)面處理

1.治療原則：控制局部感染，改善局部微循環(huán)，使結(jié)締組織再生修復(fù)

2.由責(zé)任護士根據(jù)創(chuàng)面情況進行分類及處理，上級護師每日檢查創(chuàng)面愈合情況，并行指導(dǎo)。

紅色肉芽傷口：重在保護傷口及其周圍組織，避免進一步損傷。局部外涂黃連液，聯(lián)合紅外線燈照射，且避免局部繼續(xù)受壓，3—5天可完全愈合。

感染傷口：常規(guī)清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，每日換藥（雙氧水、甲硝唑清洗，黃連液紗布濕敷）。

黑痂傷口：盡早清除壞死組織，每日換藥。

3.壓瘡的治療目前則認為在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤環(huán)境愈合理論。

Ⅰ期壓瘡：去除壓力和剪切力;防止局部繼續(xù)受壓;增加翻身次數(shù);局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護

Ⅱ期壓瘡：（1）傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠封閉敷料封閉傷口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3～5天更換一次;（2）局部減壓。有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體;避免局部繼續(xù)受壓;促進上皮組織修復(fù)。（3）根據(jù)情況還可以選擇紫外線照射治療， 因其有效的抗菌作用，使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕，分泌物減少，從而促進創(chuàng)面愈合。

Ⅲ期壓瘡（1）做創(chuàng)面培養(yǎng);（2）清洗傷口：如是黃色傷口，先用雙氧水和生理鹽水沖洗，再用德濕威浸林格氏液濕敷，外用不透水的粘貼敷料封閉，使用后能使黃色傷口較快轉(zhuǎn)為紅色傷口;（3）自溶清創(chuàng)：如是黑色傷口，先用雙氧水，再用生理鹽水，再用超薄水凝膠敷料封閉傷口24～48小時，待痂皮軟化后自溶被清除出傷口后，再評估傷口，若是黃色傷口按黃色傷口處理，紅色傷口按紅色傷口處理。更換敷料時，觀察創(chuàng)面有紅色新鮮肉芽組織生長后，僅用生理鹽水清洗后繼續(xù)貼潰瘍貼直至愈合。

Ⅳ期壓瘡? 傷口護理原則：（1）創(chuàng)面黑色有痂或黃色干性腐爛，應(yīng)創(chuàng)造濕潤環(huán)境，促進壞死組織軟化、液化，去除壞死組織。（2）創(chuàng)面壞死呈黃色腐爛，此類傷口應(yīng)選用外科清創(chuàng)術(shù)分次剪除壞死組織，然后用生理鹽水沖洗傷口，敷料選用具有吸收傷口過多分泌物并能加速傷口愈合的痊愈妥加透明貼膜;（3）創(chuàng)面呈紅色伴有少量黃色腐肉，此類創(chuàng)面可用生理鹽水清洗傷口，再用水凝膠清創(chuàng)。

七、護理措施

壓瘡一旦產(chǎn)生，護理起來非常的麻煩，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作種因做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。

壓瘡的高危人群，為了預(yù)防壓瘡我們采取了一定的護理措施：

1.定時翻身，避免局部受壓鼓勵和幫助患者經(jīng)常更換臥位，向他們交代翻身的注意事項，特別是全髖置換的患者翻身時要注意，要講究技巧，不可亂來。建立翻身記錄卡。對易發(fā)生的患者要墊海綿墊褥，三馬氣墊褥等，或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。

2.正確使用石膏，繃帶，夾板固定隨時觀察局部狀況及指甲的顏色，溫度的變化，仔細聽取患者反映，適當(dāng)調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟。

3.避免不正確的力協(xié)助患者翻身，更換床單、衣服時須將患者抬離床面，切忌拖拉推，保持床單清潔平整，無碎屑。知道患者及家屬正確的使用便盆：使用時，抬高臀部，不可硬拉硬塞。不可使用掉瓷或裂損的便器，以防擦傷皮膚

4.避免局部潮濕等不良刺激

保持患者皮膚和床單清潔，干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，因及時洗凈，擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏;不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上;保持床單，被服清潔，干燥，平整，無皺褶，無渣屑。

5.皮膚護理：促進局部血液循環(huán)

（1）對于長期臥床的患者，每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)。

（2）經(jīng)常翻身、檢查、按摩受壓部位

局部按摩：紅花酒精用手掌大小魚際肌處緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次按摩三到五分鐘。

6.飲食護理：對易發(fā)生壓瘡的患者，在病情允許的情況下鼓勵患者進食高蛋白，高維生素，高纖維飲食，對不能進食的患者，通過鼻飼飲食或者靜脈補充

八、心理護理與健康宣教

1.心理護理

老年患者因突發(fā)疾病或疾病反復(fù)發(fā)作、久病不愈、疼痛等因素，可出現(xiàn)恐懼、焦慮、悲觀、消極等不良心理，不愿配治療，導(dǎo)致病情惡化、病程延遲。應(yīng)給患者做細致的心理護理，同時講解如何減少發(fā)生壓瘡的危險因素，對預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵，教育患者采取多種方法來改變行為，普及壓瘡的預(yù)防知識，有計劃地做好護理工作，可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。

護理人員應(yīng)充分估計和細致觀察患者心理反應(yīng)，及時掌握患者心理活動，針對不同類型、性格、疾病的患者，采取不同的方法，做好疏導(dǎo)工作，在精神上給予患者支持及鼓勵，消除患者的心理障礙，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2. 健康宣教

請病人、家屬或照顧者共同參與，形式多樣化，教育內(nèi)容主要有：

1.壓瘡形成原因、危險因素。

2.全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計劃的執(zhí)行。

3.皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護理要點。

4.臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

5.指導(dǎo)家屬經(jīng)常幫助患者翻身，擦洗。

6.指導(dǎo)家屬正確的使用便盆

7.指導(dǎo)家屬正確的按摩

8.指導(dǎo)家屬正確的使用軟枕，海綿墊

9.指導(dǎo)家屬正確的進行生活護理，如勤剪指甲、勤擦洗、勤更換等。

通過健康教育增加病人及家屬有關(guān)的健康知識。學(xué)會自行檢查易發(fā)生壓瘡部位的皮膚狀況，并能做出判斷。學(xué)會利用簡便可行的方法，如枕頭、軟墊等減輕皮膚受壓程度，并能夠按計劃進行身體活動的鍛煉。健康教育宜反復(fù)強化，促使病人及家屬理解，取得配合，方能達到預(yù)防壓瘡的目的。

九、結(jié)論

壓瘡是護理領(lǐng)域里的一個老話題，但是在臨床護理實踐中如何解決患者的壓瘡問題卻是一個長期困擾我們的難題，臨床護士所面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)壓瘡并進行有效處理。它是臨床常見的并發(fā)癥之一，且很容易引起感染，一旦惡化會給病人帶來極大的痛苦，甚至發(fā)生敗血癥而導(dǎo)致死亡，故是護理工作需攻克的"頑癥"。 只有以病人為中心，一切從病人的實際情況出發(fā)，客觀地承認壓瘡危險因素，而且充分認識其危害性，努力研究，才會取得新的進展。

由于晚期腫瘤患者長期臥床，全身營養(yǎng)狀況差，免疫力低下，壓瘡是常見并發(fā)癥，愈合較困難。壓瘡護理也是腫瘤科基礎(chǔ)護理工作的重點。正確認識壓瘡的高危因素非常重要。在護理工作中應(yīng)對患者作出正確評估，制定合理的護理計劃，采取全身與局部相結(jié)合的綜合治療護理策略。加強基礎(chǔ)護理的同時，重視心理護理，盡早解除患者的痛苦。

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