肌痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐

【摘 要】 研究總結(jié)肌痹的證治方藥、規(guī)律，以提高臨床療效。肌痹為五體痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治肌痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)肌痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案（辨證分為邪實候：濕阻肌膚、濕熱痹阻、毒熱入絡(luò);正虛候：脾胃虛弱、氣血虧虛;痰瘀候：氣虛痰瘀等，虛邪瘀3候6型）。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 肌痹;多發(fā)性肌炎/皮肌炎;五體痹;風(fēng)濕病;三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

肌痹亦稱肉痹，病在?。ㄈ猓且约∪馓弁础⒉蝗?、痿軟無力，甚至肌肉萎縮為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]。肌痹為五體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]，在臨床上有著重要的意義。

肌痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》論之較詳，其認(rèn)為肌痹外因責(zé)之感受邪氣，內(nèi)因責(zé)之營衛(wèi)氣虛。另外，對肌痹癥狀描述為“肌膚盡痛”“在于肉則不仁”?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》提出針刺治療肌痹。漢·華佗《中藏經(jīng)》明確提出“肉痹”之名，強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因在肌痹發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為肌痹多由“飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為”，提出了“飲食致痹”的理論，詳細(xì)描述了“肉痹之狀”。唐·孫思邈《備急千金要方》和王燾《外臺秘要》均提到“肉極”一名，其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)與“肌痹”關(guān)系密切，后世多承其說，論述肉極與肌痹。元·朱震亨在《脈因證治》中也提出：“其肉痹者，飲食不節(jié)，肥美之為?！泵髑鍟r期對肌痹的認(rèn)識有所發(fā)展，論述較多。清·沈金鰲提出“肌肉麻，必待瀉榮氣而愈”的治療觀點(diǎn)。

西醫(yī)學(xué)的多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力及各種原因引起的肌炎等可出現(xiàn)肌痹表現(xiàn)[4]。

1 肌痹的病因病機(jī)

肌痹外多由邪氣侵襲，痰瘀痹阻肌腠脈絡(luò);內(nèi)多由脾胃虛弱，氣血不足，不能榮養(yǎng)肌腠所致。

1.1 外邪侵襲 脾氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等邪侵犯肌腠脈絡(luò)，痹阻不通，發(fā)為肌痹;或外感毒熱之邪或他邪化熱生毒，毒熱相搏，充斥肌膚，則肌肉腫痛，久則肌腠失榮，出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體不仁不用，而為肌痹。如《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于脾，則名肉痹?！泵鳌菎嫛夺t(yī)方考》曰：“有漸于濕，以水為事，痹而不仁，發(fā)為肉痹。”清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰：“濕從土化，病在肌肉。”

1.2 營衛(wèi)失調(diào) 營衛(wèi)失調(diào)，分肉腠理開多闔少，藩籬不固，外邪而入，進(jìn)而發(fā)為肌痹。如《素問·痿論篇》曰：“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹?！薄鹅`樞·五變》云：“粗理而肉不堅者，善病痹?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸皹s衛(wèi)之氣，亦令人痹?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“榮氣虛，衛(wèi)氣實，風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍?。”宋代《圣?jì)總錄》曰：“榮虛衛(wèi)實，血脈凝澀，肌肉不仁。”《醫(yī)方考》曰：“濕氣著于肌肉，則營衛(wèi)之氣不榮，令人痹而不仁?！?/p>

1.3 脾胃虛弱 飲食不節(jié)，損傷脾胃;或思慮傷脾，脾胃虛弱，氣血乏源，不能充養(yǎng)四肢肌肉而致肌痹。脾胃虛弱，邪氣有余，亦發(fā)肌痹。如《素問·四時逆從論篇》曰：“太陰有余病肉痹寒中，不足病脾痹?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“肉痹者，飲食不節(jié)，膏粱肥美之所為也;脾者肉之本，脾氣已失，則肉不榮;……腠理疏，則風(fēng)寒暑濕之邪易為入，故久不治則為肉痹也。”明·馬蒔曰：“脾氣衰，則三氣入肌，故名之曰肌痹?！?/p>

1.4 痰阻血瘀 邪滯肌膚筋肉日久，痰濁瘀血內(nèi)生不能宣散，痰瘀痹阻不通或肌肉失養(yǎng)，發(fā)為肌痹;或過度安逸，氣血瘀滯不通，也可致痹。如《素問·宣明五氣篇》曰：“久坐傷肉?！鼻濉ど驎r譽(yù)《醫(yī)衡》曰：“痹者，閉也，皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜感，血脈閉塞而不流通也?！倍鲌@《醫(yī)級》曰：“痹非三氣，患在瘀痰。”林佩琴《類證治裁》曰：“正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹;或肌肉麻頑……在肉則麻木不仁。”劉一仁《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰：“風(fēng)寒濕氣侵入肌膚，……或變痰飲，或成瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁?！?/p>

綜上所述，肌痹的病因不外“虛、邪、瘀”[5]三類。即虛為營衛(wèi)失調(diào)、脾胃虛弱，邪為外邪痹阻，瘀為痰阻血瘀。肌痹的病位主要在肌肉，可涉及皮膚、筋脈、關(guān)節(jié)，與脾（胃）、肺等臟腑關(guān)系密切?；静C(jī)是邪痹肌腠，肌肉失養(yǎng)。本病有虛實之分，實多為寒、濕、熱、毒之邪和痰瘀，虛多為脾胃氣血虧虛。病久不愈，氣血虧虛，痰瘀內(nèi)生，痹阻肌肉，多形成虛實夾雜之證。肌痹不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾，可發(fā)為脾痹[6]。因皮膚和肌肉相連，肌痹亦可出現(xiàn)皮痹[7]表現(xiàn)。

2 診斷要點(diǎn)

肌痹以肌肉疼痛、壓痛，肌肉重著麻木，肌肉無力，肌膚麻木不仁，感覺異常，胸悶乏力，自汗或多汗，肢體沉重;繼則肌肉萎縮，四肢緩而不收，甚則失用，影響肢體活動、關(guān)節(jié)不利等為主要表現(xiàn);伴皮痹者可見手足逆冷，遇寒手足皮膚變白變紫，或伴有顏面、眼瞼皮膚水腫，呈紫紅色，或胸背部彌漫性潮紅。本病以肌肉疼痛、壓痛，肌肉重著麻木，肌肉無力為診斷要點(diǎn)。

3 肌痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實：肌痹早期多為實證，表現(xiàn)為肌肉重著、疼痛;中后期多為氣血虧虛，或脾虛生濕，氣郁生瘀，虛與痰瘀互見所致，病久不愈則虛實并見，多表現(xiàn)為肌肉酸痛、無力、頑麻、萎縮等。肌痹的治療以實則祛邪，虛則扶正，虛實夾雜則祛邪扶正兼顧為原則。實證可用祛濕、清熱、解毒、化瘀、祛痰等法;虛證可用健脾和胃、益氣養(yǎng)血等法，同時應(yīng)重視疏通氣血，健脾益氣，必要時需要用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實候

3.1.1 濕阻肌膚證 肌膚重困憋脹，疼痛，肢體抬舉無力;遇陰雨潮濕或情志不遂病情加重，納呆，脘腹悶脹;舌胖苔滑或膩，脈弦滑或濡。以肌膚重困憋脹，疼痛，肢體抬舉無力為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕阻肌膚，脈絡(luò)瘀滯，故見肌膚重困憋脹，疼痛;濕邪重著黏膩，故見肢體抬舉無力;陰雨潮濕天氣則濕邪較甚，情志不遂則氣滯郁阻，故病情加重;濕邪困脾，故見納呆，脘腹悶脹;舌胖苔滑或膩，脈弦滑或濡，均為濕阻肌膚之象。

治法：理氣除濕，活血通絡(luò)。

方藥：理氣除濕湯（《婁多峰論治痹病精華》）[8]。方中茯苓健脾利濕，柴胡疏肝理氣，兩者共用，理氣除濕;萆薢、蒼術(shù)、木瓜配合茯苓除濕通絡(luò);青皮、陳皮、香附配合柴胡理氣通絡(luò);丹參、地龍活血化瘀通絡(luò)。全方共奏理氣除濕、活血通絡(luò)之功。若寒盛者，加桂枝、淫羊藿;氣虛者，加黃芪、薏苡仁，蒼術(shù)易白術(shù);寒濕痹阻證見四肢肌肉疼痛，肢體痿弱無力，遇寒肢端發(fā)涼變色疼痛，或肌膚麻木不仁，或畏寒身痛者，合薏苡仁湯（《奇效良方》）加減。

3.1.2 濕熱痹阻證 四肢肌肉疼痛、重著、無力，局部熱感;四肢沉重，身熱不揚(yáng)，或發(fā)熱，汗出黏膩，食欲不振，胸脘痞悶，面色虛浮，或眼瞼皮疹，二便不調(diào);舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。以肌肉疼痛、重著、無力，局部熱感為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕邪黏滯、重濁，壅滯經(jīng)絡(luò)肌腠，則四肢肌肉疼痛、重著、無力、四肢困重;熱邪阻絡(luò)，則局部熱感;濕熱相搏，邪熱不能外散，挾濕而動，則身熱不揚(yáng)，或發(fā)熱，汗出黏膩;濕困脾陽，遏阻氣機(jī)，則食欲不振，胸脘痞悶，二便不調(diào);濕熱上蒸則面色虛浮，或眼瞼皮疹;舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)為濕熱阻絡(luò)之象。

治法：清熱除濕，解肌通絡(luò)。

方藥：當(dāng)歸拈痛湯（《蘭室秘藏》）加減。方中苦參、黃芩、茵陳、知母等配澤瀉、豬苓清熱利濕;葛根、升麻解肌清熱;蒼術(shù)、白術(shù)、甘草健脾利濕養(yǎng)肌;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕兼助脾之升機(jī)，并有祛邪達(dá)表之用;當(dāng)歸活血養(yǎng)血通絡(luò)。全方共奏清熱除濕、解肌通絡(luò)之功。

若肌痹，淫淫如鼠走，津液脫，腠理開，汗大泄，或不仁，四肢急痛，或復(fù)緩弱，唇口壞，皮膚變色，宜石楠散（《三因極一病證方論》）。

3.1.3 毒熱入絡(luò)證 四肢肌肉疼痛，皮膚紅斑，發(fā)熱;肌肉無力，皮疹以眼瞼周圍和胸背部為多，色多紅紫，關(guān)節(jié)酸痛，或口渴、口苦咽干，大便燥結(jié)，小便黃赤;舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈洪大，或滑數(shù)。以肌肉疼痛，皮膚紅斑，發(fā)熱為本證辨證要點(diǎn)。

分析：平素有肺胃之熱，又感熱毒，內(nèi)外相合;或內(nèi)生熱毒，氣血兩燔，血熱妄行，絡(luò)傷則血外溢，故見皮膚紅斑，皮疹以眼瞼周圍和胸背部為多，色多紅紫;毒熱灼肌，壅滯血脈則肌肉疼痛;熱壅氣機(jī)受阻，可見肌肉無力，關(guān)節(jié)酸痛;肺胃熱蒸，耗傷津液，故口渴、口苦咽干、便結(jié)溲黃;舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈洪大均為熱毒入絡(luò)之象。

治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)。

方藥：犀角地黃湯（《備急千金要方》）加味。方中犀角（水牛角代替）、板藍(lán)根清熱解毒，配土茯苓解濕熱之毒;赤芍、白芍、牡丹皮涼血活血;生地黃涼血滋陰除痹;葛根解肌清熱;絲瓜絡(luò)通絡(luò)泄熱。全方共奏清熱解毒、涼血通絡(luò)之功。若熱甚者，加黃柏、連翹。

3.2 正虛候

3.2.1 脾胃虛弱證 肌肉酸痛無力，肌膚不仁，納呆腹脹;面色萎黃，肌肉萎縮，或皮膚感覺異常，吞咽不利，毛發(fā)稀疏;舌淡苔白，脈沉或弱。以肌肉酸痛無力，肌膚不仁，納呆腹脹為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多見于肌痹后期，肌痹日久，脾氣虛衰，肌不得養(yǎng)，肉不得榮，則肌肉酸痛無力，肌膚不仁，甚則肌肉萎縮，或皮膚感覺異常;脾胃虛弱，納運(yùn)失常，邪阻氣機(jī)，脾病及胃，則納呆腹脹，吞咽不利;氣血生化不足，則面色萎黃，毛發(fā)稀疏脫落;舌淡，苔白，脈沉遲或弱均為脾胃虛弱之象。

治法：健脾養(yǎng)胃，益氣養(yǎng)血。

方藥：香砂六君子湯（《古今名醫(yī)方論》）加減。方中人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃;白術(shù)燥濕健脾，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力;茯苓滲濕健脾，與白術(shù)合用增加健脾利濕之功;木香、砂仁理氣止痛;半夏、陳皮理氣醒脾;當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血。全方共奏健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血之功。若陽虛寒甚者，加附子。

若肌痹，坐臥不安，寒氣所加，體重怠惰，四肢不舉，關(guān)節(jié)疼痛，飲食無味，宜茯苓散（《太平圣惠方》）。

3.2.2 氣血虧虛證 肌肉酸痛無力、麻木不仁，唇甲色淡;面色萎黃，形體消瘦，自汗，或身倦神疲乏力，頭昏眼花，心悸氣短，或皮膚感覺異常;舌淡，苔薄白;脈沉細(xì)無力。以肌肉酸痛無力、麻木不仁，唇甲色淡，為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為稟賦不足，或勞倦思慮過度，或病后失養(yǎng)，或痹久傷脾，生化不足而致。氣虛則血行不暢，血虛則四肢百骸失養(yǎng)，故肌肉酸痛無力、麻木不仁，心悸氣短，面色萎黃，形體消瘦;氣虛則自汗，身倦神疲乏力;血虛則唇甲色淡，頭昏眼花;氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，故見皮膚感覺異常;舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力，均為氣血虧虛之象。

治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。

方藥：八珍湯（《正體類要》）合三痹湯（《婦人大全良方》）加減。方用黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、甘草、續(xù)斷、懷牛膝益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎;丹參、川芎、獨(dú)活、細(xì)辛活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。諸藥同用，能起益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之作用。若肢體偏癱者，用補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加味;胃納差者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、焦山楂;肢體發(fā)涼者，加附子、桂枝、葫蘆巴、巴戟天;瘀血重者，加三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍、土鱉蟲。

若肌痹，皮膚不通，表實里虛，外不得曳，腰腳疼痛，宜獨(dú)活散（《太平圣惠方》）。

3.3 痰瘀候 氣虛痰瘀證：四肢肌肉無力、酸痛頑麻，氣短乏力，肌膚瘀斑;頭暈頭重，胸悶脘痞，泛吐痰涎，或吞咽障礙，或肌肉萎縮，麻木不仁，或皮膚感覺異，皮色黯滯或見痰核硬結(jié);舌胖大有齒痕，舌淡有瘀斑，苔白或膩，脈細(xì)弱，或滑或澀。以四肢肌肉無力、酸痛頑麻，氣短乏力，肌膚瘀斑為本證辨證要點(diǎn)。

分析：氣虛肌肉失養(yǎng)，加之痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，故見四肢肌肉無力、酸痛頑麻;氣虛則見氣短乏力，肌肉萎縮，麻木不仁，或皮膚感覺異;痰阻清陽，故見頭暈頭重;痰濕壅盛，則泛吐痰涎，胸悶脘痞，或吞咽障礙;痰瘀阻滯肌膚，故見肌膚瘀斑，皮色黯滯或見痰核硬結(jié);舌淡有瘀斑，苔白或膩，脈細(xì)弱，均為氣虛痰瘀之象。

治法：益氣活血，化痰通絡(luò)。

方藥：補(bǔ)中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）合控涎散（《證治準(zhǔn)繩》）加減。方中黃芪、人參、白術(shù)益氣健脾;陳皮、蒼術(shù)理氣燥濕化痰;當(dāng)歸、川芎、桃仁活血通絡(luò);升麻、柴胡使清氣上達(dá)清竅;威靈仙、炒梔子清熱通;肉桂溫經(jīng)通絡(luò)。全方共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功。若陽虛明顯者，加附子。

4 病案舉例

患者，女，45歲，1991年4月6日初診。以四肢重困憋脹疼痛，抬舉無力7年，上眼瞼紫紅水腫性斑4年為主訴?；颊?年前出現(xiàn)四肢肌肉憋脹疼痛，病情呈持續(xù)性波浪式進(jìn)展，近半年尤甚，久治枉效。時癥見：面部、四肢皮膚輕度水腫，按之即起;上眼瞼紫紅斑，眼眶周圍水腫;肢體抬舉無力，梳頭困難，步態(tài)蹣跚。舌淡胖，苔膩微黃，脈弦滑。肌電圖提示為肌源性疾病。未發(fā)現(xiàn)癌腫，血中未找到狼瘡細(xì)胞。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：肌痹（濕滯肌膚證）。治宜理氣除濕，活血通絡(luò)。處方：茯苓30 g、柴胡6 g、蒼術(shù)15 g、萆薢15 g、木瓜15 g、丹參15 g、青皮12 g、陳皮12 g、香附12 g、桔梗6 g、防己12 g、地龍12 g。6劑，水煎服。

1991年4月13日二診，患者訴身感輕松，脹痛減輕。守上方繼服20劑。

1991年5月7日三診，患者訴身沉困憋脹痛消失，下肢已不水腫，眼瞼紅斑若無。肌電圖復(fù)查示皮肌炎恢復(fù)期，稍加減再服10劑以鞏固療效。

1992年10月20日追訪，病未再發(fā)作。

按語：本案屬肌痹，為邪實候濕滯肌膚證，邪實以濕邪為主，兼有氣滯血瘀，故治療以除濕理氣為主，兼活血通絡(luò)，方藥以婁多峰的理氣除濕湯為主加減。方中茯苓滲濕健脾，配伍蒼術(shù)、萆薢、木瓜以祛濕邪;柴胡疏肝理氣，配伍青皮、陳皮、香附行氣除濕;丹參、地龍活血化瘀通絡(luò);茯苓、木瓜、蒼術(shù)又可利濕健脾，以防治脾虛。本方以理氣除濕為主以祛邪（濕邪），輔以活血通絡(luò)以化瘀（瘀、郁），同時兼顧補(bǔ)虛（脾虛）。根據(jù)虛邪瘀病因病機(jī)制定本方，藥癥相符，堅持長期用藥，故而獲效。

5 肌痹的預(yù)防與護(hù)理

預(yù)防感冒，注意潮濕，避免汗出當(dāng)風(fēng);暢情志，勿生氣;積極治療，防止傳變;病后宜進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)體力，漸使肌肉豐滿;加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食有節(jié)，咸淡適宜[8]。

6 結(jié) 語

肌痹是按五體組織分類的痹病，為五體痹之一。其病位主要在肌肉，可涉及皮膚、筋脈、關(guān)節(jié)，與脾（胃）、肺等臟腑關(guān)系密切。其病因多為外邪痹阻肌腠脈絡(luò)、脾胃虛弱、氣虛虧虛和痰阻血瘀，總不外“虛邪瘀”三類。肌腠脈絡(luò)痹阻，肌肉失養(yǎng)是肌痹的基本病機(jī)。本病有虛實之分，實多為濕、寒、熱、毒和痰瘀等，虛多為脾胃氣血虧虛。病久易為虛實夾雜之證。治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，邪實候治宜祛邪通絡(luò)，痰瘀候治宜化瘀祛痰，正虛候治宜健脾和胃、補(bǔ)益氣血。本病初期多以祛邪為主;中后期或扶正或化瘀，或扶正祛邪兼顧。因此，肌痹應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨證，對癥用藥，積極治療，必要時中西醫(yī)相結(jié)合，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-03-25;修回日期：2020-04-18