牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性觀察

張玉杰,張 楠,張雪飛,張江畔,閻香娟,胡永權(quán)

年輕恒牙指恒牙剛萌出不久，形態(tài)和結(jié)構(gòu)上尚未完全形成，其硬組織薄、髓腔大、髓角高、牙釉質(zhì)硬度低[1]。年輕恒牙極易受外傷、齲壞、畸形等因素影響，導(dǎo)致出現(xiàn)牙髓感染、壞死等現(xiàn)象，影響牙根正常生長發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致堅(jiān)固程度降低出現(xiàn)牙齒松動(dòng)脫落，不利于患者正常生活[2]。根尖周病變?yōu)榕R床常見口腔疾病，為牙根尖周組織等一系列疾病的總稱，主要因感染、創(chuàng)傷所致，尤其是齲齒、牙髓病引起者多見[3]。年輕恒牙根尖周病變屬常見的兒童口腔疾病，既往多采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，雖能一定程度緩解患兒臨床癥狀，但不能有效增加患牙牙根長度、管壁厚度，且部分患兒還會(huì)發(fā)生患牙牙根折斷、患牙牙髓再生能力障礙等問題，導(dǎo)致治療效果不佳[4]。因此臨床亟需尋找治療年輕恒牙根尖周病變的更佳方法。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是新近用于治療年輕恒牙根尖周病變的一種方法，具有易操作、起效快等優(yōu)點(diǎn)[5]，主要作用機(jī)制為,通過有效徹底消毒患牙根管，盡可能保護(hù)牙髓干細(xì)胞及根尖乳頭干細(xì)胞等種子細(xì)胞，形成以血凝塊為主的再生支架并提供生長因子，然后封冠，為干細(xì)胞增殖分化創(chuàng)造良好的無菌環(huán)境，誘導(dǎo)其分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞等，從而促使患牙牙髓再生和牙根繼續(xù)發(fā)育[6]。研究顯示,牙髓血運(yùn)重建術(shù)對年輕恒牙根尖周病變的治療效果明確[7]?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步對比觀察牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變的效果及安全性，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合年輕恒牙根尖周病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，牙齦局部腫脹，有松動(dòng)或叩擊痛，X線檢查示存在根尖周低密度影或根尖周膜寬度增加；②年齡6～12歲，性別不限；③均為單牙患病，且患牙根尖孔尚未閉合；④患牙Nolla分期7～9期(7期：牙根形成1/3，8期：牙根形成2/3，9期：牙根接近形成，且根尖孔直徑>1 mm)；⑤無牙髓血運(yùn)重建術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)禁忌證者；⑥治療依從性良好者；⑦臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他器官嚴(yán)重疾病者；②伴牙周炎、根尖周囊腫等其他口腔病變；③伴精神障礙者；④伴全身系統(tǒng)性疾病者；⑤具有牙髓血運(yùn)重建術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)禁忌證者；⑥臨床資料欠缺者。

1.2臨床資料 選取2019年4月—2020年3月來我院就診的符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的年輕恒牙根尖周病變患兒84例(84牙)，其中男51例(60.71%)，女33例(39.29%)；年齡6～12(9.47±1.72)歲；患牙Nolla分期：7期11例(13.10%)，8期58例(69.05%)，9期15例(17.86%)；病程2～4(2.67±0.35)年；患牙部位：左上尖牙23例(27.38%)，右下尖牙19例(22.62%)，左上切牙23例(27.38%)，右下切牙19例(22.62%)。據(jù)治療方法分為研究組和對照組，每組42例。2組性別、年齡、患牙Nolla分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 2組年輕恒牙根尖周病變一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1研究組：采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療。具體方法：局麻后應(yīng)用橡皮障隔離患牙，常規(guī)開髓，先予2.5%過氧化氫溶液沖洗5 min，后予0.9%氯化鈉注射液再?zèng)_洗5 min，徹底清除根管內(nèi)壞死組織，無菌棉捻干燥根管，將環(huán)丙沙星(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10910091)+甲硝唑(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020379)+米諾環(huán)素(海正輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20174080)混合抗菌藥劑注入根管中，丁香油水門汀暫封窩洞。1周后復(fù)診，待感染控制后去除根管內(nèi)暫填物及混合抗菌藥，用無菌0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后，無菌棉捻干燥根管，局麻在顯微鏡下以無菌銼刺穿牙髓及根尖周組織引導(dǎo)根管內(nèi)滲血達(dá)釉牙骨質(zhì)下3 mm，使血液流通充盈。待血液凝固后使用無機(jī)三氧化物聚合體封管定形并修復(fù)牙體。術(shù)后定期復(fù)查觀察患牙根尖形成情況。

1.3.2對照組：采用傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。具體方法：局麻后橡皮障下隔離患牙，常規(guī)開髓，先予2.5%次氯酸鈉沖洗5 min，后予0.9%氯化鈉注射液再?zèng)_洗5 min，徹底清除根管內(nèi)壞死組織，無菌棉捻干燥根管，根管內(nèi)放置氫氧化鈣(武漢沃爾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H24022203)，無菌棉捻暫封管。1周后復(fù)診待感染控制后去除根管內(nèi)暫填物，無菌0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，無菌棉捻干燥根管，確保根管內(nèi)無叩擊痛、無分泌物后根管內(nèi)注入Vitapex糊劑，直至自根管口溢出，X線檢查示封閉效果滿意后實(shí)施氧化鋅封閉。術(shù)后定期復(fù)查觀察患牙根尖形成情況。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：顯效為治療3個(gè)月后患牙腫脹、疼痛癥狀消失，牙根長度增加，根尖基本恢復(fù)，X線復(fù)查示無根尖周病變；有效為治療3個(gè)月后患牙腫脹、疼痛癥狀改善，牙根長度增加但根尖未完全形成，X線復(fù)查示根尖周病變好轉(zhuǎn)；無效為治療3個(gè)月后患牙腫脹、疼痛癥狀無改善甚至加重，牙根長度未見增加，根尖未形成，X線復(fù)查示根尖周病變無變化或加重[8]?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛情況評價(jià)：采用疼痛視覺模擬評分量表比較2組治療前及治療3個(gè)月后患牙疼痛情況，該量表為0～10分，得分越高表示疼痛程度越高[9]。

1.4.3牙根生長情況：通過復(fù)查CT比較2組治療前及治療3個(gè)月后患牙根管壁厚度、牙冠根比牙根生長情況，牙冠根比=牙冠長度/牙根長度。

1.4.4并發(fā)癥：比較2組隨訪3個(gè)月結(jié)束后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括牙齒染色、牙根折斷、根管內(nèi)感染等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組年輕恒牙根尖周病變臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后患牙疼痛情況 治療前2組患牙疼痛視覺模擬評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組患牙疼痛視覺模擬評分均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組年輕恒牙根尖周病變治療前后患牙疼痛視覺模擬評分比較分)

2.3牙根生長情況 2組治療前患牙根管壁厚度及牙冠根比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后2組患牙根管壁厚度及牙冠根比均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組年輕恒牙根尖周病變治療前后牙根生長情況比較

2.4并發(fā)癥 2組隨訪3個(gè)月，隨訪成功率100%。研究組發(fā)生并發(fā)癥1例(2.38%)，為牙齒染色；對照組發(fā)生7例(16.67%)，分別為牙齒染色1例，根管內(nèi)感染2例，牙根折斷4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

目前隨著人們生活水平的提高，年輕恒牙根尖周病變發(fā)生率逐漸升高，已成為醫(yī)院口腔門診主要病種之一，其發(fā)病原因較多，多由齲病、畸形、外傷等引起，臨床主要表現(xiàn)為牙髓壞死、根尖周炎等癥狀，造成根尖無法完全閉合、正常生長發(fā)育停滯[10]。年輕恒牙根尖周病變患兒如無法接受及時(shí)正確有效的治療，病情會(huì)進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致患兒牙齒功能喪失等不良后果。

年輕恒牙根尖周病變的治療目標(biāo)為在消除炎癥、促進(jìn)牙齒正常生長發(fā)育的基礎(chǔ)上，促使牙髓再生、恢復(fù)牙齒正常功能[11]。既往本病多采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療，該法主要通過將氫氧化鈣放入到根管中誘導(dǎo)根尖周形成有效堅(jiān)實(shí)屏障，實(shí)現(xiàn)根尖的再次生長，保證牙根繼續(xù)正常發(fā)育，但該法具有一定程度的局限性，如僅能單一形成根尖屏障，并不能增加患牙根管壁厚度與牙根長度，換藥次數(shù)較多增加損傷牙根的風(fēng)險(xiǎn)，氫氧化鈣占位作用影響牙髓向根管內(nèi)生長，還會(huì)增加牙根脆性誘發(fā)牙根折斷等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高[12]。因此采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變尚不能滿足臨床需要，臨床亟需尋找更佳治療方法。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)能經(jīng)由根管徹底消毒，盡量保留牙髓干細(xì)胞及牙乳頭干細(xì)胞，能促使干細(xì)胞在誘導(dǎo)作用下分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞等，改善牙根發(fā)育[13]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是在根管治療基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化消毒隔離措施、增加糊劑填充、改善根管內(nèi)環(huán)境，起到加速患牙牙本質(zhì)再生、恢復(fù)患牙牙髓活力的作用[14]。有研究報(bào)道，牙髓血運(yùn)重建術(shù)更能促進(jìn)患牙根尖的繼續(xù)發(fā)育，對增厚管壁及延長根尖有明顯的促進(jìn)作用[15]。

維持良好的根管內(nèi)無菌環(huán)境是牙髓血運(yùn)重建術(shù)成功的關(guān)鍵。健康牙髓組織被包裹在無菌髓腔內(nèi)，與周圍組織無有效血液側(cè)支循環(huán)，患牙周圍炎癥若得不到很好控制易發(fā)生牙髓壞死和慢性根尖周炎，嚴(yán)重破壞根管內(nèi)微環(huán)境，使牙根停止發(fā)育[16]。既往根尖誘導(dǎo)成形術(shù)多采用次氯酸鈉和0.9%氯化鈉注射液先后進(jìn)行根管沖洗消毒，但會(huì)導(dǎo)致一定的細(xì)胞毒性反應(yīng)，影響治療效果。而本文研究組在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中所用的根管沖洗液為過氧化氫溶液，不會(huì)給根管組織造成較大刺激，且沖洗后再加用環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素混合抗菌藥劑注入根管中對根管徹底消毒，待炎癥控制后以無菌銼刺穿牙髓及根尖周組織引導(dǎo)根管內(nèi)滲血達(dá)到釉牙骨質(zhì)下3 mm，以達(dá)到血運(yùn)重建的目的，促進(jìn)牙髓再生[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后研究組總有效率高于對照組；治療3個(gè)月后2組患牙疼痛視覺模擬評分均較治療前降低，且研究組低于對照組；治療3個(gè)月后2組患牙根管壁厚度及牙冠根比均較治療前升高，且研究組高于對照組。提示年輕恒牙根尖周病變患兒采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療能促使牙髓再生，降低疼痛程度，促進(jìn)牙根生長[18]。傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療過程中需將氫氧化鈣保存于患牙根尖部牙髓，因其長時(shí)間封閉，可能增加牙根脆性，故可誘發(fā)牙根折斷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與上述研究結(jié)果相符。

綜上所述，采用牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病變效果顯著，可降低疼痛程度，促使牙髓再生，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好，值得推廣應(yīng)用。