新型冠狀病毒肺炎臨床特征及重型患者危險因素分析

謝曉燕，郭 瑋，雷 燕，李雙雙，王曉坤，王 娟，郭永博，張兵華

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)具有明顯的高傳染性、高致病性，且臨床癥狀不典型等特征[1-5]，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)重癥患者表現(xiàn)為頑固嚴重的低氧血癥的呼吸衰竭和多臟器功能衰竭[2，6]，甚至死亡。本研究回顧性分析武漢火神山醫(yī)院確診為COVID-19的216例患者的臨床資料，探討不同分型患者的臨床特征及重癥患者可能的危險因素，以提高對該病的認識，為其病情評估和診治方面提供一些參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2020年2—4月于武漢火神山醫(yī)院住院的216例確診為COVID-19的臨床資料。診斷標準及分型均根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(國家衛(wèi)健委)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》制定的診斷標準及分型標準[7]。

1.2研究方法 通過火神山醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，安排專人收集患者臨床資料，包括：①基本信息：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、癥狀；②入院24 h內(nèi)指標：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心肌酶譜、肝腎功能、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)、凝血功能。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 普通型組174例，男91例，女83例；重型組42例，男26例，女16例。2組性別、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)、癥狀(發(fā)熱、咳嗽、腹瀉)方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而在年齡、癥狀(氣短、乏力)方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 普通型組與重型組COVID-19患者臨床資料比較

2.2實驗室指標異常率 重型組淋巴細胞(LYM)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)及血清白蛋白(ALB)降低病例數(shù)明顯多于普通型組(P<0.05,P<0.01)，而血白細胞(WBC)、CRP、PCT、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、直接膽紅素(DBIL)、尿素(BUN)、肌酐(SCr)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白I(cTnI)及BNP增高病例數(shù)明顯多于普通型組(P<0.05,P<0.01)。2組在WBC和血紅蛋白(Hb)降低、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)增高方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 普通型組與重型組COVID-19患者實驗室檢查結(jié)果比較[例(%)]

2.3實驗室指標水平 重型組LYM、RBC、Hb、PLT及ALB均較普通型組下降(P<0.05,P<0.01)，而WBC、NEU、CRP、PT、D-D、TBIL、DBIL、LDH、cTnI及BNP均較普通型組增高(P<0.05，P<0.01)。2組PCT、APTT、FIB、ALT、AST、IBIL、BUN及SCr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 普通型組與重型組COVID-19患者實驗室指標水平比較

2.4由普通型轉(zhuǎn)為重型的危險因素分析 以是否為重型為因變量，以年齡≥60歲、LYM<1.1×109/L、PLT>350×109/L、D-D>0.55 mg/L、LDH>250 U/L、CRP>4 mg/L、DBIL>8 μmol/L為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LYM、D-D是COVID-19患者由普通型轉(zhuǎn)為重型的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 COVID-19患者由普通型轉(zhuǎn)為重型危險因素的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

COVID-19患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難，但部分患者癥狀不典型，就診時并無發(fā)熱、咳嗽等不適，而以食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)癥狀[8]，多數(shù)為輕型、普通型，少數(shù)患者病情危重、進展迅速，發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，進而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭，而危及生命[7，9-10]，因此盡早地分辨出可能轉(zhuǎn)為重型的普通型患者，并及時干預(yù)是至關(guān)重要的。本研究分析了COVID-19患者普通型與重型的一般情況及臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)重型患者比普通型患者的年齡偏大，且二者比較差異有統(tǒng)計學意義，但在性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義；2組高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病比例比較差異無統(tǒng)計學意義；從臨床癥狀來看，174例普通型患者的癥狀從發(fā)生率來看依次為發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣短、腹瀉，而重型組癥狀依次為氣短、發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉，在氣短與乏力癥狀方面有明顯差異，因此有氣短、呼吸困難、乏力的患者應(yīng)警惕重型的可能。

實驗室檢查分析表明，許多指標在普通型與重型之間差異顯著。血常規(guī)方面，重型組的LYM降低病例數(shù)更多，絕對值更低；大部分普通型與重型患者均表現(xiàn)為不同程度的貧血，重型組更明顯；2組PLT下降的病例數(shù)不多，但重型組的絕對值比普通型組下降明顯。炎癥指標方面，重型組CRP和PCT升高的病例數(shù)均較普通組增多，特別是CRP，也進一步驗證了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中提出的CRP進行性升高是重型、危重型患者臨床預(yù)警指標。凝血功能方面，少數(shù)患者的PT、APTT延長，F(xiàn)IB升高，但大多數(shù)患者D-D異常，特別是重型患者的D-D異常率高，且較普通型明顯升高。本研究還發(fā)現(xiàn)LDH、cTnI、BNP水平在重型患者中增高明顯，這可能與新型冠狀病毒引起的炎性因子風暴及嚴重的缺氧直接導(dǎo)致心肌損傷有關(guān)，一些患者會在肺部情況穩(wěn)定，甚至好轉(zhuǎn)的情況下，突發(fā)循環(huán)衰竭而死亡[11]，因此重視心肌損傷的指標對于患者的病情判斷及預(yù)后非常重要。肝功能方面，少數(shù)患者的ALT、AST、TBIL、IBIL異常，但大多數(shù)患者的ALB均不同程度下降，重型組下降更明顯，這可能與病情導(dǎo)致攝入障礙，炎癥、發(fā)熱等引起機體消耗增加及病毒直接損傷肝細胞后導(dǎo)致蛋白合成障礙有關(guān)，因此加強營養(yǎng)、加強蛋白的攝入至關(guān)重要。雖然大部分患者的腎功能無明顯異常，但重型組的BUN、SCr值均稍高于普通組。

新型冠狀病毒導(dǎo)致了患者多系統(tǒng)及器官不同程度的損傷，重型患者損傷更明顯，因此及時發(fā)現(xiàn)重型患者，及時發(fā)現(xiàn)普通型患者向重型轉(zhuǎn)變的危險因素，對于患者病情的評估、預(yù)判及預(yù)后至關(guān)重要。本研究進一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LYM、D-D是COVID-19患者由普通型轉(zhuǎn)為重型的獨立危險因素。LYM的降低可能與新型冠狀病毒導(dǎo)致細胞免疫受損有關(guān)[12]，國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》也提出外周血LYM的下降可作為成人重型、危重型COVID-19的預(yù)警指標，本研究也進一步證實了這點。D-D是纖維蛋白單體先經(jīng)活化因子XⅢ(FxⅢa)交聯(lián)后，然后再經(jīng)纖溶酶水解所形成的一種特異性產(chǎn)物，是一種能特異性的提示纖溶過程的標記物。近年來發(fā)現(xiàn)，D-D除了可提示凝血相關(guān)疾病，還可反映機體的感染狀態(tài)及炎癥反應(yīng)程度[13-14]。Duarte等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，D-D與社區(qū)獲得性肺炎診療及嚴重程度相關(guān)，其可能成為預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的有效標志物。當重癥肺炎發(fā)生時，機體釋放多種炎性介質(zhì)激活粒細胞、損傷PLT和內(nèi)皮細胞等，而多種炎性因子亢進和促凝物質(zhì)的釋放會造成機體高凝狀態(tài)，使D-D升高，嚴重的缺氧和酸中毒等進一步影響了肺部血液循環(huán),使形成微血栓的風險增加，繼而又加重了患者的低氧狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，故D-D水平越高,病情越重。本研究也進一步證實了在COVID-19患者中，D-D進行性升高是患者病情嚴重的預(yù)警指標。因此動態(tài)監(jiān)測LYM、D-D值，對COVID-19患者的病情評估、預(yù)判及預(yù)后具有重要作用。

本研究的局限性是單中心回顧性研究，且病例數(shù)偏少，未將胸部影像學納入研究，導(dǎo)致結(jié)論有一定局限性，需要多中心前瞻性的研究證實其臨床的實用價值。