輕型陰莖型尿道下裂不同術(shù)式療效比較

楊鑫鳳，張榮明，張琳琳

(1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000；2.鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000)

尿道下裂是常見的先天畸形之一，明確的發(fā)病原因目前尚不清楚[1]。手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方式，但手術(shù)方式多樣[2]。已有文獻報道治療尿道下裂的術(shù)式有數(shù)百種，沒有明確統(tǒng)一的術(shù)式。Snodgrass術(shù)和Onlay術(shù)均為保留尿道板的治療尿道下裂的術(shù)式，并均被廣大醫(yī)師們接受，本文總結(jié)了本院分別應用這兩種術(shù)式后治療尿道下裂的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2019年6月期間，在鞍山市中心醫(yī)院小兒外科用手術(shù)治療的陰莖體型尿道下裂患者作為研究對象。

納入標準：(1)完成尿道下裂修補術(shù)的術(shù)者為主任醫(yī)師；(2)尿道下裂患兒伴無或輕度尿道下彎者；(3)陰莖伸直后，尿道口位于陰莖體的遠端、中部和近端；(4)采用的術(shù)式為Snodgress術(shù)或Onlay術(shù)；(5)家屬均簽署知情同意書。

排除標準：(1)中、重度陰莖尿道下彎患兒；(2)行二期手術(shù)或者并發(fā)癥修復者；(3)尿道口開口位于陰莖頭、冠狀溝或陰莖陰囊交界部；(4)嚴重凝血障礙或伴發(fā)其他嚴重疾病不能耐受手術(shù)者。

本研究共納入患者72例，其中采用Snodgrass術(shù)式為37例，采用Onlay術(shù)式為35例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Snodgrass術(shù)式手術(shù)步驟 (1)全麻成功后，患者取仰臥位，給予消毒鋪巾；(2)會陰部再次消毒；(3)陰莖頭行吊接牽引；(4)平行切開尿道板兩側(cè)遠端至舟狀窩，切口寬度為1～1.2 cm；(5)距冠狀溝0.5～1.0 cm處，選擇環(huán)形切開包皮至Buck筋膜，游離尿道外口，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部；(6)陰莖無下彎，如有下彎白膜緊縮法給予矯正；(7)自舟狀窩至異位尿道口，游離兩側(cè)皮下組織；(8)于尿道板正中切開并游離尿道板，圍繞留置8～10號硅膠氣囊硅膠導尿管做引流及支架管縫合成尿道；(9)轉(zhuǎn)移陰莖包皮背側(cè)皮膚至腹側(cè)，將帶蒂皮下組織覆蓋尿道吻合口，剪裁縫合陰莖皮膚，包扎。

1.2.2 Onlay術(shù)式手術(shù)步驟 (1)全麻成功后，患者取仰臥位，給予消毒鋪巾；(2)麻醉成功后，仰臥、消毒、鋪巾；(3)會陰部給予消毒，陰莖頭行吊接牽引；(4)切開尿道外口近端膜狀尿道，包皮內(nèi)板注生理鹽水；(5)距冠狀溝約1 cm處，行環(huán)切包皮內(nèi)板(保留內(nèi)外板交界處血管豐富的皮膚)，并將包皮脫套至陰莖根部；(6)剝除陰莖腹側(cè)纖維束帶，行勃起試驗，見陰莖無下彎，(如有陰莖下彎者包膜緊縮法矯正)；(7)測量尿道缺損，橫裁包皮內(nèi)外板交界處島狀皮瓣寬約0.5 cm，長與尿道缺損長度相當?shù)膸У倨ぐ?；游離血管蒂；(8)作尿道外口自舟狀窩頂平行切口至陰莖海綿體，保留尿道板寬度0.6 cm，游離兩側(cè)陰莖頭翼；(9)尿道內(nèi)插入8～10號硅膠氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注水3 mL。翻轉(zhuǎn)島狀皮瓣至腹側(cè)與尿道板用可吸收線做“U”形吻合，皮下組織覆蓋吻合；(10)褥式縫合兩側(cè)陰莖頭海綿體，褥式縫合陰莖頭，尿道外口與陰莖頭縫合；(11)修剪包皮，縫合，包扎。

1.3 觀察指標

兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臨床療效和并發(fā)癥。術(shù)后兩組的療效的評估標準[3]：(1)治愈：患者的癥狀全部消失，可自行站立排尿；(2)有效：治療后患者的癥狀緩解，可站立排尿，但存在疼痛不適癥狀；(3)無效：患者的癥狀無改善，或出現(xiàn)惡化?？傆行?=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較

尿道口位于陰莖體遠端8例，位于陰莖體中部23例，尿道口位于陰莖體遠端4例。兩組基本資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 Snodgrass術(shù)式組和Onlay術(shù)式組年齡及體重指數(shù)的比較

表2 Snodgrass組和Onlay組陰莖體型尿道下裂尿道口開口位置比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較

Snodgrass術(shù)式組手術(shù)時間為(111.89±25.26)min，術(shù)中出血量為(15.65±3.41) mL，Onlay術(shù)式組手術(shù)時間為(165.85±30.67)min，術(shù)中出血量為(28.77±4.56) mL。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量資料比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Snodgrass術(shù)式組和Onlay術(shù)式組手術(shù)時間及出血量的比較

2.3 兩組臨床療效的比較

Snodgrass術(shù)式組和Onlay術(shù)式組治療后的有效率的比較中，Snodgrass術(shù)式組治愈率為97.30%，Onlay術(shù)式組治愈率為94.29%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 Snodgrass術(shù)式組和Onlay術(shù)式組有效率的比較

2.4 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

Snodgrass術(shù)組術(shù)后尿道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%；Snodgrass術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)尿瘺2例，尿道狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；兩組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，見表5。

表5 Snodgrass術(shù)式組和Onlay術(shù)式組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

小兒尿道下裂是兒外科臨床上常見的先天畸形之一；發(fā)病率基于人群研究報道中，從20世紀80年代尿道下裂的發(fā)生率存在逐年上升的趨勢[4]。手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方法，尿道下裂的手術(shù)方式繁多，據(jù)報道已發(fā)表的手術(shù)方可達有300余種[5-8]。尿道下裂的治療主要包含三個方面：陰莖下彎矯正、尿道成形、陰莖外觀成形滿意[1]417-419。尿道下裂修復過程是相當復雜的，即要功能恢復，又要美觀要求，還要尿流動力學的評價，更要將來性生活的需求；不僅涉及小兒外科方面知識，同時也設(shè)涉及整形方面知識。術(shù)式的選擇是根據(jù)患兒情況及術(shù)者兩方面實個體化來實現(xiàn)的，無需也不可能用同一方式解決所有患者的問題。Duckett認為尿道下裂的手術(shù)矯正是可以定義為一門需要深入研究的科學和藝術(shù)[1]417-419。

目前常用治療無或輕度尿道下彎的尿道下裂的手術(shù)方式包括：尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))、尿道口基底矩形皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))、保留尿道板加蓋包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Onlay island flap，Onlay術(shù))、尿道口前移陰莖頭成形術(shù)(MAGPI)等[1]417-419，有明顯的陰莖下彎的尿道下裂患者手術(shù)方式這里不再贅述。

Snodgrass術(shù)式的技術(shù)要點是將尿道板背側(cè)中線縱行切開后，兩側(cè)游離、擴展，腹側(cè)卷管縫合形成尿道[1]417-419。這種術(shù)式是由1994年Snodgrass首次報道[6-9]。此手術(shù)方式簡單，能獲得非常好的陰莖外觀，手術(shù)方式相對簡單。Onlay術(shù)式的技術(shù)要點是選用血運豐富的帶狀皮瓣，翻轉(zhuǎn)島狀皮瓣至腹側(cè)與尿道板 “U”形吻合，形成尿道。這種術(shù)式是由1987年Elder、Duckett等根據(jù)橫裁包皮島狀皮瓣法改進的[10]。此手術(shù)方式相對Snodgrass術(shù)式縫合要求更高。相對而言，一旦手術(shù)難度增加，那么手術(shù)時間也會相應增加，同時還增加了手術(shù)出血風險。

本文Snodgrass手術(shù)和Onlay手術(shù)組治愈率分別為97.3%、94.29%。能達到高的治愈率與醫(yī)師根據(jù)患者情況選擇合適術(shù)式是分不開的。要充分了解尿道板的情況決定用那種術(shù)式，這兩種術(shù)式都選擇的是無陰莖下彎或輕度下彎術(shù)中可完全糾正的患者。對于Snodgrass因需要縱切尿道板后卷管縫合尿道，面對尿道板比較窄且扁平的患者就應避免選取此方法，以減少尿道狹窄和尿瘺發(fā)生的風險[11]。Sarhan等人[12]認為尿道板的寬度≥8 cm對Snodgrass手術(shù)成功的至關(guān)重要。此外還要注意需注意的是陰莖頭的發(fā)育，陰莖頭的寬度需要超過1.5 cm，否則要用雄激素治療[13]。一般陰莖頭直徑超過1.5 cm的尿道板發(fā)育不會太差。對于要選擇Snodgrass手術(shù)方法的龜頭較小或有淺溝的患者，也可結(jié)合Mathieu術(shù)式來減少尿道狹窄和尿瘺風險的發(fā)生，并可提高美容效果。Onlay手術(shù)適應癥的應用范圍相對Snograss要廣，適用于尿道板發(fā)育一般，尿道口位于陰莖體、陰莖根的病例[14]。

Snodgrass術(shù)式和Onlay術(shù)式是被大家公認的可以保留尿道板的治療尿道下裂的手術(shù)方式[1]417-419。我們通過本次實驗研究發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)并發(fā)癥上及臨床療效上的差異無統(tǒng)計學意義，即兩者無明顯差異。但我們從手術(shù)時間和手術(shù)出血量方面來觀察，Snodgress術(shù)式要更具優(yōu)勢。

本研究僅從短時間內(nèi)對Snodgrass和Onlay兩種術(shù)式進行比較，手術(shù)的遠期效果，尤其是青春期后的效果需要長期隨訪。

總之，對于無或輕度尿道下彎的尿道下裂患者，Snodgrass術(shù)式可優(yōu)先考慮。但具體手術(shù)的選擇需要根據(jù)患者基本情況及術(shù)者共同決定。