應(yīng)用Multiloc髓內(nèi)釘與Phlios鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效對(duì)比

王巖松，褚鑫，孫毓，夏天芝，滕鵬

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，遼寧 錦州121000)

肱骨近端骨折的發(fā)病率占全身骨折的4%～5%，是老年人中第三常見的骨折[1-2]，尤其是骨質(zhì)疏松的老年女性。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化，這些骨折的發(fā)病率會(huì)逐年增加。大約80%的肱骨骨折近端是最小或無移位的，可通過保守治療獲得良好的功能結(jié)果[3]。根據(jù)修訂的Neer標(biāo)準(zhǔn)，約20%的肱骨近端骨折有手術(shù)治療的指征[4]。

治療肱骨近端骨折最常用的手術(shù)方法是鎖定鋼板內(nèi)固定，特別是角穩(wěn)定鋼板固定系統(tǒng)Philos可獲得良好治療效果[5]。少部分患者在鎖定鋼板內(nèi)固定后表現(xiàn)不滿意，主要由繼發(fā)移位引起[6]，在骨質(zhì)疏松患者更容易出現(xiàn)。第三代Multiloc髓內(nèi)釘強(qiáng)調(diào)肱骨內(nèi)側(cè)距的支撐，最新一些研究顯示相較傳統(tǒng)肱骨髓內(nèi)釘及鋼板固定均更有優(yōu)勢(shì)[7-8]。本文通過分析2017年8月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院行Multiloc 肱骨髓內(nèi)釘和Phlios鎖定鋼板治療的49例老年肱骨二 、三部分近端骨折患者的臨床資料，比較兩組的效果，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2017年8月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行手術(shù)治療患者共 49例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：Multiloc髓內(nèi)釘組和Phlios鋼板組。其中Multiloc髓內(nèi)釘組共23例，男 6例，女 17例；年齡 61～83歲；受傷原因：生活傷19例，交通事故傷4例；骨折根據(jù) Neer 分型，二部分骨折12例，三部分骨折 11例。Phlios鋼板組共26例，男 7例，女 19例；年齡 62～83歲；受傷原因：生活傷23例，交通事故傷3例；骨折根據(jù) Neer 分型，二部分骨折11例，三部分骨折 15例。上述患者入院后行患側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、肩關(guān)節(jié) CT平掃及三維重建，術(shù)前認(rèn)真行血管、神經(jīng)評(píng)估。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

病歷資料完整，(1) 肱骨近端閉合性骨折；(2)二部分、三部分骨折；(3)隨訪時(shí)間> 6個(gè)月；(4)年齡>60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肱骨近端病理性骨折；(2)患肢周圍有感染灶；(3)合并患側(cè)其它部位骨折者；(4)血管神經(jīng)損傷；(5)合并其他臟器損傷。

1.4 手術(shù)方法

Multiloc髓內(nèi)釘組：全麻后沙灘椅位，常規(guī)消毒、鋪巾。C臂監(jiān)視下行閉合復(fù)位，復(fù)位失敗則嘗試撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)固定(避開髓內(nèi)針通道)。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約3 cm。沿三角肌前外側(cè)肌纖維走形縱行劈開，探查肩袖并縱行劈開，臨時(shí)縫線保護(hù)肩袖，暴露肱骨頭頂點(diǎn)，C臂透視肱骨干正側(cè)位片，確定定位針與肱骨近端的解剖軸線方向一致，擴(kuò)髓后插入合適直徑和長(zhǎng)度Multiloc髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘尾端需沒入肱骨頭軟骨面下3～4 mm，應(yīng)用導(dǎo)向器依次置入近端及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，近端3～4枚螺釘，遠(yuǎn)端1～2枚螺釘，置入尾帽，仔細(xì)縫合肩袖，逐層縫合。對(duì)于原始骨折為內(nèi)翻移位或者內(nèi)側(cè)柱粉碎的骨折類型需要使用肱骨距螺釘；依骨折類型，應(yīng)用“釘中釘”以增加對(duì)肱骨頭及肱骨后內(nèi)側(cè)區(qū)域的把持力，見圖1。

左：術(shù)前X線片，右：術(shù)后X線片

Phlios鎖定鋼板組：全麻后沙灘椅位，常規(guī)消毒、鋪巾。取劈三角肌微創(chuàng)入路，切口長(zhǎng)約5 cm，沿三角肌纖維方向分離，在切口下段縫線固定，以防止損傷遠(yuǎn)端的腋神經(jīng)，暴露肱骨近端，清理骨折端的血腫，C臂透視復(fù)位成功用克氏針臨時(shí)固定，選擇大小合適的鎖定鋼板插入，透視下確認(rèn)鋼板的位置，標(biāo)注、避開腋神經(jīng)，在骨干部做兩個(gè)小切口以利于置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。C臂透視下置入鎖釘。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及損傷的肩袖，關(guān)閉切口，見圖2。

左：術(shù)前X線片，右：術(shù)后X線片

以上患者術(shù)后前臂吊帶制動(dòng)患肢1 w，根據(jù)患者身體情況、骨折類型及骨折內(nèi)固定情況指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。術(shù)后次日行患肩被動(dòng)活動(dòng)，先前屈、外旋，再逐漸內(nèi)旋、內(nèi)收和外展。3～4 w限制外展在90°以內(nèi)。術(shù)后 3個(gè)月肩部適當(dāng)力量鍛煉并加強(qiáng)活動(dòng)范圍。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量。術(shù)后定期隨訪，包括：標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，骨折愈合時(shí)間、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的情況。其中Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分為100 分，90 分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良) / 總數(shù)×100%[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若不符合正態(tài)分布，應(yīng)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組在術(shù)中出血、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與Phlios鋼板組比較，Multiloc髓內(nèi)釘組手術(shù)切口長(zhǎng)度更短(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間更短(P<0.05)，見表1。

表1 Multiloc髓內(nèi)釘組與Phlios鎖定鋼板組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組在骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與Phlios鋼板組比較，Multiloc髓內(nèi)釘組Constant-Murley評(píng)分優(yōu)于Phlios鋼板組(P<0.05)，見表2。Multiloc髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為 87.0%(優(yōu) 5例，良 15例，可2例，差 1例)，Phlios鋼板組優(yōu)良率為 82.8%(優(yōu)6例，良18例，可4例，差1例)。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間及Constant-Murley評(píng)分比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者都沒有出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染、血管神經(jīng)損傷及內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥。Phlios鎖定鋼板組 1例肱骨頭螺釘切出并出現(xiàn)畸形愈合，1例肱骨頭缺血壞死，1例肩關(guān)節(jié)僵硬，1例術(shù)后肩部疼痛。MultiLoc 髓內(nèi)釘組 1例術(shù)后存在肩峰下撞擊，1例肱骨頭缺血壞死，1例術(shù)后肩部疼痛。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

在65歲以上的患者中，肱骨近端骨折是繼股骨近端和橈骨遠(yuǎn)端骨折之后的第三大最常見的非椎體骨質(zhì)疏松性骨折。隨著我國人口老齡化的加劇，肱骨近端骨折這一常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折呈逐年遞增趨勢(shì)[10-11]。肱骨近端骨折的危險(xiǎn)因素包括骨量低和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，視力低下、使用助聽器、糖尿病、抑郁癥、飲酒、使用抗驚厥藥物已被確認(rèn)為存在更高的肱骨近端骨折風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。大多數(shù)肱骨近端骨折可采取非手術(shù)治療，然而，最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，即使在非移位的肱骨近端骨折中，也可能出現(xiàn)明顯的功能障礙，超過三分之二的患者患有慢性疼痛[15]。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，手術(shù)治療比例逐年增加。Phlios鋼板相對(duì)體積較大，術(shù)中剝離軟組織的范圍大一些，可能破壞血運(yùn)，術(shù)后可能出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥。Multiloc髓內(nèi)釘理論上可以減少對(duì)骨折周圍血運(yùn)破壞，但入針點(diǎn)可能損傷肩袖及關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致術(shù)后疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙。

Phlios 肱骨近端鎖定鋼板可實(shí)現(xiàn)多角度支撐肱骨頭，提高骨折復(fù)位穩(wěn)定性，對(duì)大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者也能取得良好效果。由于大、小結(jié)節(jié)骨塊骨質(zhì)疏松，點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位可能夾碎骨塊，需利用縫線牽拉法復(fù)位，在岡上肌、肩胛下肌肌腱止點(diǎn)腱骨結(jié)合處縫置不可吸收風(fēng)線，牽拉輔助骨塊復(fù)位[16]。復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定，克氏針的位置不能阻擋鋼板放置的位置。多角度透視，確定解剖正常關(guān)系已經(jīng)恢復(fù)。鋼板的長(zhǎng)軸要與肱骨干長(zhǎng)軸一致，其最高點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5～8 mm，鋼板邊緣位于結(jié)節(jié)間溝后方2～4 mm。術(shù)中透視確認(rèn)鋼板高度，因?yàn)殇摪暹^高術(shù)后將出現(xiàn)肩峰撞擊[17-20]。同時(shí)透視確定螺釘沒有穿出肱骨頭，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定時(shí)需置入肱骨距螺釘固定[21]。骨折固定完成后，將大、小結(jié)節(jié)固定于鋼板縫合孔上，中和肌力，避免肌肉直接牽拉骨折塊，減輕疼痛[22]。本研究中，29例Phlios鋼板組治療的患者，1例肱骨頭螺釘切出并出現(xiàn)畸形愈合(考慮為患者體型小，內(nèi)側(cè)粉碎，而肱骨距螺釘無法打入)，1例肱骨頭缺血壞死，1例肩關(guān)節(jié)僵硬(術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)患者依從性差)，1例術(shù)后肩部疼痛。

Multiloc髓內(nèi)釘在治療老年骨質(zhì)疏松性中肱骨近端骨折具有理論上的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，以在手術(shù)創(chuàng)傷最小的情況下實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定[23]。Multiloc髓內(nèi)釘?shù)闹饕m應(yīng)癥是移位的兩部分外科頸骨折，特別是延伸到肱骨干的骨折，以及三部分骨折[24-26]。術(shù)前建議將對(duì)側(cè)未受傷肩部的影像作為骨折固定的模板[27]。手術(shù)關(guān)鍵是骨折實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位后，在維持復(fù)位的位置獲得進(jìn)入肱骨頭的最佳通道。入針點(diǎn)位于肱骨頭最高點(diǎn)[28]。本文所用的直釘通過肩袖肌腱交界處的裂口進(jìn)入肱骨頭關(guān)節(jié)面。直釘會(huì)將岡上肌腱交界處更內(nèi)側(cè)劈開，從而避免損傷肩袖，可有效減少術(shù)后肩袖疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙。肩峰下囊部分切除后，暴露岡上肌腱。肱二頭肌腱是幫助骨折復(fù)位和建立近端入針點(diǎn)的關(guān)鍵標(biāo)志。一旦獲得足夠的骨折復(fù)位，在岡上肌腱的肌腱連接處的水平切開。肌腱邊緣用不可吸收的縫合線標(biāo)記，在手術(shù)期間應(yīng)小心保護(hù)。不可吸收縫線縫合肩袖的骨腱連接處對(duì)于處理移位的結(jié)節(jié)、獲得暫時(shí)穩(wěn)定以及對(duì)最終構(gòu)造提供結(jié)構(gòu)加固很有意義[29]。本研究中，23例Multiloc髓內(nèi)釘治療的患者，1例出現(xiàn)了肩峰撞擊，1例術(shù)后肩部疼痛，早期開展手術(shù)時(shí)對(duì)肩袖損傷較大導(dǎo)致。

研究顯示，Multiloc髓內(nèi)釘與Phlios鋼板在治療老年肱骨近端二部分骨折時(shí)，如果能實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位并正確放置內(nèi)固定物則均可獲得滿意療效[8]30533-30537。但在較復(fù)雜的三部分骨折時(shí)，Multiloc髓內(nèi)釘治療優(yōu)于Phlios鋼板，如可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)等[30]。本研究比較Multiloc髓內(nèi)釘與Phlios鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效，兩組在術(shù)中出血、骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Multiloc髓內(nèi)釘組手術(shù)切口長(zhǎng)度更短，手術(shù)時(shí)間更短。今后，以上治療方案的長(zhǎng)期效果和并發(fā)癥還需大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。