MLR及PAB與NSTEMI患者冠脈病變程度及風(fēng)險的相關(guān)觀察

孔潔，徐兆龍

(錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

在冠心病分型中，非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)發(fā)病率逐年上升，因其心電圖表現(xiàn)不典型、冠脈病變復(fù)雜、預(yù)后不佳、易誤診誤治等臨床特點，故早期關(guān)注NSTEMI患者存在的危險因素有助于判斷預(yù)后并指導(dǎo)臨床治療。大量研究證實[1]，炎癥反應(yīng)貫穿冠脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)形成的整個過程，單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(MLR)是近年來新研究發(fā)現(xiàn)的復(fù)合炎癥指標(biāo)[2]，而PAB是機(jī)體應(yīng)激時反應(yīng)較敏感的負(fù)急相時性蛋白，二者均有基礎(chǔ)實驗表明參與粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程，且與冠脈狹窄程度及預(yù)后MACE事件發(fā)生有相關(guān)性[3]，但二者在NSTEMI人群中關(guān)于冠脈狹病變及風(fēng)險性的研究報道較少。

目前國內(nèi)外對非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者的早期預(yù)后評估均采用2014年美國ACC/AHA頒布的GRACE評分系統(tǒng)[4]，但GRACE評分系統(tǒng)沒有納入冠脈造影的影像學(xué)結(jié)果，而Gensini評分系統(tǒng)則是基于冠脈狹窄情況，彌補了GRACE評分系統(tǒng)的缺陷。本實驗主要將兩個評分系統(tǒng)結(jié)合，用Gensini評分描述冠脈病變情況，用GRACE評分評估NSTEMI患者預(yù)后風(fēng)險，綜合分析MLR、PAB水平與兩個評分之間的關(guān)系，探索NSTEMI患者評估預(yù)后風(fēng)險性的新指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年5月于錦州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科首次診斷NSTEMI患者157例，均經(jīng)冠脈造影證實，其中男97例，女60例，平均年齡(62.03±9.84)歲。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)入院。冠心病組根據(jù)Gensini積分三分位數(shù)分組，低分組(≤40分，n=53)、中分組(41～86分，n=71)、高分組(>87分，n=33)。再依據(jù)GRACE評分分為低(≤108，n=32)、中(109～140，n=42)、高危(>140，n=83)3組。

1.2 方法

所有患者入院后立即抽血化驗血細(xì)胞分析、肝腎功、心肌組合3項、凝血5項、BNP等。次日空腹測量血糖、復(fù)查心肌酶譜。記錄患者基本資料如生命體征、年齡、性別、危險因素史，冠脈造影或PCI術(shù)后記錄冠脈病變情況及轉(zhuǎn)歸，計算MLR、Gensini評分、GRACE評分。病情平穩(wěn)后行超聲心動圖檢查。所有患者術(shù)前術(shù)后均給予冠心病二級預(yù)防用藥。

1.2.1 冠狀動脈狹窄程度、風(fēng)險預(yù)后評分

(1)本實驗用Gensini評分衡量冠脈狹窄情況[5]，術(shù)中將左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中至少1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%確診為冠心病，評分細(xì)則，見表1；(2)本研究采用GRACE評分系統(tǒng)評估NSTEMI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險。共包括7個危險因素:年齡、心率、收縮壓、killip分級、是否有已知的心臟驟停、心肌酶變化、ST段下移改變。最終積分由網(wǎng)絡(luò)提供的GRACE 1.20版計算軟件獲得。

表1-1 冠脈Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)

表1-2 冠脈Gensini積分標(biāo)準(zhǔn)(%)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 Gensini積分各組一般資料及實驗室檢查

Gensini積分各組在男性比例、高血壓病、血脂參數(shù)、肌酐(CR)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血小板計數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、超敏肌鈣蛋白(hs-TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、射血分?jǐn)?shù)(EF)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在年齡、吸煙、糖尿病、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NC)、單核細(xì)胞計數(shù)(MON)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)、B型鈉尿肽(BNP)、MLR、PAB方面差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。另外，NSTEMI患者隨Gensini積分分位增高，MON、MLR、BNP值也呈上升趨勢，而PAB、LYM則隨Gensini積分升高而降低，見表2。

表2 Gensini積分各組基本資料及實驗室檢查對比

2.2 GRACE評分各組一般資料及實驗室檢查

比較GRACE評分3組患者之間的基礎(chǔ)資料，可見年齡、吸煙、糖尿病、MLR、Gensini積分、BNP隨GRACE危險分度增加而增加(P<0.05)，而PAB值及LYM則相反，GRACE評分越高，PAB值及LYM越小(P<0.05)。3組患者的血脂4項、CR、hs-TnI、CK-MB、ALT、AST、WBC、NC、MON、LYM、PLT、EF方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 GRACE評分各組基本資料及實驗室檢查對比

2.3 MLR、PAB與Gensini積分及GRACE評分相關(guān)性研究

所有患者M(jìn)ON、MLR值均與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.386,P<0.001；r=0.425,P<0.001)，而PAB、LYM與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.470,P<0.001；r=-0.173,P=0.008)，見表4；MLR與GRACE評分呈正相關(guān)(r=0.324，P<0.001)，PAB及LYM與GRACE評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.503,P<0.001；r=-0.210,P=0.008)，其中Gensini積分與GRACE評分相關(guān)性最大(r=0.652，P<0.001)。MON顯示與GRACE評分無相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表4 MLR、PAB等指標(biāo)與Gensini積分相關(guān)系數(shù)及P值

表5 MLR、PAB等指標(biāo)與GRACE評分相關(guān)系數(shù)及P值

2.4 Gensini高分組的多元有序Logistic回歸分析

將Gensini積分分組設(shè)置為因變量，先進(jìn)行單因素回歸分析去除混雜因素，根據(jù)結(jié)果，將年齡、糖尿病、吸煙、高血壓、MLR、BNP、EF、PAB列入自變量，進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析，可見年齡、吸煙、MLR、BNP、PAB是Gensini高分組的獨立預(yù)測因子(P<0.05)，其中年齡、吸煙、MLR、BNP是危險因素，而PAB是保護(hù)性因素，見表6。

表6 校正后Gensini高分組的獨立預(yù)測因子

2.5 MLR、PAB及二者聯(lián)合對高危GRACE組的診斷價值

對NSTEMI患者行MLR、PAB及二者聯(lián)合診斷高危人群的效率分析，MLR、PAB各自及聯(lián)合診斷GRACE高危組的cutoff、AUC、se、sp分別為(0.325，0.782，80.1%，62.4%)vs(208，0.785，69.7%，78.9%)vs(0.325，0.786，81.8%，63.3%)，見表7。由此得出，二者聯(lián)合診斷GRACE高危組的效能略高于單一MLR或PAB指標(biāo)，見圖1。

圖1 MLR、PAB及聯(lián)合預(yù)測因子診斷GRACE高危組的ROC曲線

表7 MLR、PAB及二者聯(lián)合ROC曲線結(jié)果分析

3 討 論

NSTEMI主要發(fā)病機(jī)制是冠脈固定狹窄基礎(chǔ)上斑塊破裂，致管腔不完全堵塞。從病理生理學(xué)角度，目前大部分研究支持“慢性炎癥學(xué)說”是AS發(fā)展的核心因素[6]，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞都屬于白細(xì)胞家族，斑塊形成初期，諸多因素致內(nèi)皮功能紊亂，激活了冠脈慢性炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，大量單核細(xì)胞募集到血管內(nèi)膜下分化成巨噬細(xì)胞，通過自身清道夫受體吞噬氧化型LDL后滲出血管壁，生成泡沫細(xì)胞，削弱斑塊纖維帽，降低斑塊穩(wěn)定性。同時這些白細(xì)胞家族也釋放活性物質(zhì)如氧自由基、炎癥因子、蛋白水解酶等，降解細(xì)胞外基質(zhì)導(dǎo)致斑塊破裂風(fēng)險升高[7]。

最新研究表明，免疫應(yīng)答功能降低也加速AS的進(jìn)程。Moro-Garcia等人研究表明發(fā)生急性心肌缺血患者體內(nèi)細(xì)胞免疫與體液免疫的穩(wěn)態(tài)失衡，使炎癥級聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大，加速淋巴細(xì)胞凋亡，其數(shù)量的減少與斑塊不穩(wěn)定性及冠心病的不良預(yù)后密切相關(guān)[8]。前白蛋白是通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞的成熟參與全身炎癥反應(yīng)，既往研究表明[9]，急性心肌梗死患者早期PAB水平下降，與非MACE組相比，MACE組炎癥指標(biāo)hs-CRP明顯增加，冠脈病變累及范圍更廣。AMI患者的PAB下降機(jī)制可能如下：(1)AMI的發(fā)生加速炎癥級聯(lián)反應(yīng)過程，釋放大量IL6、IL8、TNF-α、GC等炎癥介質(zhì)，負(fù)反饋下調(diào)前白蛋白mRNA的表達(dá)；(2)PAB是體內(nèi)非特異性宿主防御物質(zhì)，心肌缺血損傷后，PAB參與壞死物質(zhì)的清除，發(fā)揮抗炎、抗氧化過程而被不斷消耗；(3)若合并發(fā)熱、嘔吐、心衰等臨床表現(xiàn)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，進(jìn)一步降低PAB在外周血水平[10]。與STEMI患者相比，NSTEMI患者具有冠脈病變復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病年齡高、遠(yuǎn)期心功能差等特點[11]。故國際上建議NSTE-ACS患者應(yīng)盡早進(jìn)行GRACE危險分層，積分越高，預(yù)示心血管不良事件發(fā)生率越高、住院期間及出院后6個月死亡風(fēng)險越大[12]，提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡早行冠脈支架植入術(shù)開通冠脈血流，以挽救瀕死心肌，但GRACE評分僅納入了年齡、心率、收縮壓、killip分級、是否有已知的心臟驟停、心肌酶變化、ST段改變這7項內(nèi)容，缺少冠脈本身病變情況及炎癥因子等指標(biāo)。Khandelwal G等人觀察160例不穩(wěn)定心絞痛患者，發(fā)現(xiàn)冠脈病變嚴(yán)重程度(Gensini積分)與GRACE、Pursuit、TIMI3種風(fēng)險評分系統(tǒng)之間有正向相關(guān)性[13]。本實驗Spearson相關(guān)分析結(jié)果示，NSTEMI人群中Gensini評分與GRACE積分呈正比且有顯著相關(guān)性(r=0.652，P<0.001)，表明冠脈狹窄程度越重、累計罪犯血管支數(shù)越多，NSTEMI患者臨床預(yù)后越差。

本文已通過實驗證明，冠脈病變嚴(yán)重程度及GRACE評分均與MLR呈正相關(guān)，與PAB水平呈負(fù)相關(guān)，通過回歸分析可見除傳統(tǒng)危險因素如吸煙、年齡等，MLR、PAB水平是NSTEMI患者高Gensini積分的獨立預(yù)測指標(biāo)(P<0.05)。ROC曲線表明此二指標(biāo)聯(lián)合診斷GRACE高危組效能明顯高于MLR及PAB單一指標(biāo)。JI HH等人研究表明，MLR是預(yù)測冠心病獨立危險因素，與冠脈嚴(yán)重程度成正比[14]。Fan等人結(jié)果示高M(jìn)LR值增加冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，易誘發(fā)冠脈事件的發(fā)生[15]。與本文研究結(jié)果一致，提示炎癥反應(yīng)加速冠脈粥樣斑塊的進(jìn)展并能預(yù)測心肌梗死的危險程度。

本實驗有局限性：本研究有局限性：本研究為回顧性分析NSTEMI患者入院第一次血象、肝功結(jié)果，該結(jié)果受既往用藥、發(fā)病時間等因素影響，且樣本量較少，缺少對患者近期及遠(yuǎn)期MACE事件的觀察。本研究聯(lián)合Gensini積分及GRACE評分，旨在說明MLR、PAB水平可獨立預(yù)測NSTEMI患者冠脈狹窄程度，二者聯(lián)合能更好的評估近遠(yuǎn)期心血管不良事件及死亡風(fēng)險。建議臨床醫(yī)生對入院患者進(jìn)行危險分層時，充分結(jié)合MLR及PAB指標(biāo)，盡早篩選出高風(fēng)險人群，提供最佳診療策略，改善患者臨床預(yù)后。