全球公共衛(wèi)生難題及其治理路徑

楊 娜

[內(nèi)容提要] 新冠疫情的全球流行促使公共衛(wèi)生問題成為各國普遍關注的重要議題。當前全球公共衛(wèi)生面臨多元治理主體權責不明、衛(wèi)生公共品供需失衡、醫(yī)療技術與疾病信息的獲取存在能力鴻溝和共享壁壘等難題。導致全球公共衛(wèi)生難題產(chǎn)生的原因有，全球衛(wèi)生治理與國家衛(wèi)生治理的優(yōu)先議程不同、“安全型”與“發(fā)展型”衛(wèi)生治理模式有差異、單邊和多邊的治理途徑有別以及逐利與公益之間難找契合點。可從多層級衛(wèi)生治理主體的協(xié)調(diào)與整合、多個治理環(huán)節(jié)緊密銜接、加強衛(wèi)生領域南南合作與南北合作、總結地區(qū)治理經(jīng)驗等方面完善全球衛(wèi)生治理體系。作為全球衛(wèi)生治理的重要行為體，中國積極參與全球衛(wèi)生治理，為此不斷提高本國的衛(wèi)生治理能力，注重綜合運用資源和技術等多種支持途徑、提供體現(xiàn)地方差異和高融合度的衛(wèi)生公共品，并與發(fā)展中國家加強合作，推進全球公共衛(wèi)生新規(guī)則和新標準的制定。

截至2020年6月中旬，全球新冠肺炎確診病例約800萬，死亡病例超43萬。世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)顯示，繼意大利、英國、美國新冠疫情大暴發(fā)后，近期全球新增新冠肺炎病例最多的十個國家約一半在中南美洲，美洲確診病例占全球確診人數(shù)近半。(1)WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard, World Health Organization, June 15, 2020.WHO的調(diào)查報告指出，自新冠疫情暴發(fā)以來，非傳染性疾病的防治受到極大影響，接受調(diào)查的155個國家中，53%的國家部分或完全中斷糖尿病、高血壓等慢性病的治療，94%的國家中從事非傳染性疾病治療的衛(wèi)生人員部分或全部抽調(diào)支持新冠肺炎病人救治工作。(2)COVID-19 Significantly Impacts Health Services for Non-communicable Diseases, World Health Organization, June 1, 2020.新冠肺炎的全球大流行，與全人類的健康和生存息息相關，公共衛(wèi)生問題再次成為全球關注的焦點。疾病本身的危害性、衛(wèi)生公共品的供需失衡以及多元治理主體之間的協(xié)調(diào)困難，使得個別和少數(shù)國家的突發(fā)疫情迅速擴散為全球性問題。非典、禽流感、新冠肺炎在全球范圍的擴散，不僅威脅全人類的生命安全，還造成巨大的經(jīng)濟損失，國際社會亟待加強公共衛(wèi)生治理特別是對傳染性疾病的共同防治。

一

冷戰(zhàn)結束以來，全球化加速發(fā)展，現(xiàn)代交通愈加便利、人員跨境流動頻繁，與城市化、工業(yè)化、環(huán)境污染等問題并存，促使傳染性疾病越來越多地突破國家邊界而大范圍傳播。(3)Kelley Lee, “An Overview of Global Health and Environmental Risks,” in Parsons and Lister (eds.), Global Health: A Local Issue, The Nuffield Trust, 2000, pp.34-46.傳染病的全球流行，嚴重危害人的健康，影響正常生產(chǎn)秩序，造成地區(qū)乃至全球的不穩(wěn)定局面。全球公共衛(wèi)生治理陷入困境，面臨諸多難題。

首先，多種全球性問題復雜交織，致使傳染性疾病的防控難度加大。2018年世界經(jīng)濟論壇發(fā)布的《全球風險報告》將包括傳染病和慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生問題列為影響最大的全球風險之一。(4)World Economic Forum, The Global Risks Report 2018, Geneva, 2018.自20世紀70年代起，傳染病以每年新增一種或多種的空前速度出現(xiàn)，世界任何一個地方暴發(fā)流行性傳染病，僅幾小時后就蔓延至其他國家和地區(qū)。(5)程春華、楊久華：“未來中長期全球公共衛(wèi)生安全：發(fā)展趨勢及其國際政治影響”，《社會科學》，2012年第11期，第21頁。截至2019年底，全球檢測到的傳染病有61種，涉及70個國家和地區(qū)。(6)韓輝等：“2019年1月全球傳染病疫情概要”，《病毒監(jiān)測》，2019年第12期，第1045頁。新冠肺炎始發(fā)于2019年底，目前200多個國家已有確診病例。至2020年6月中旬，中國確診人數(shù)8余萬，美國超200萬，巴西逾86萬。全球化極大地縮小了時間和空間距離，人員快速自由流動致使傳染性疾病的傳播速度驚人。新冠疫情暴發(fā)以來，各國均采取封鎖邊境的暫時性措施，國家間經(jīng)貿(mào)往來隨之受到較大影響。全球化疫情致使全球經(jīng)濟遭受重挫，一些國家陷入經(jīng)濟困境，使其本就捉襟見肘的抗疫資源難以為繼，疫情風險持續(xù)攀升。此外，全球化引發(fā)的其他問題恐加劇公共衛(wèi)生危機。例如，氣候變化是全球性難題，它“導致許多病毒對溫度和濕度高度敏感，微生物世界因其生存環(huán)境改變而演變著它們的毒性、傳播方式和耐藥力”(7)程春華、楊久華：“未來中長期全球公共衛(wèi)生安全：發(fā)展趨勢及其國際政治影響”，《社會科學》，2012年第11期，第29頁。，人類對傳染病防控的難度更大了。全球經(jīng)濟衰退、全球氣候變暖以及人類活動范圍的全球擴展，使得傳染性疾病防控的緊迫性凸顯，時刻考驗著國家乃至全球衛(wèi)生治理體系的應對能力。

其次，公共衛(wèi)生治理領域的主體愈加多元，因權責不明、協(xié)調(diào)不力導致治理效率低下。主權國家仍是公共衛(wèi)生的治理主體，政府可通過迅速調(diào)動全國醫(yī)療資源防止疾病蔓延，但各國國內(nèi)衛(wèi)生治理水平參差不齊難以確保應對重大疫情時步調(diào)一致。近年來，專業(yè)性國際及地區(qū)組織、非政府組織、私人團體逐漸成為全球衛(wèi)生治理的新主體。WHO是全球衛(wèi)生治理的核心機構，是獨立的衛(wèi)生領域?qū)I(yè)權威。(8)Richard Dodgson, Kelley Lee and Nick Drager, Global Health Governance: A Conceptual Review, Department of Health & Development, WHO, 2002, p.21.各國疫情信息通報制度的形成、重大疫情全球警報系統(tǒng)(GOARN)的建立與全球旅游警告的發(fā)布樹立了WHO在全球衛(wèi)生危機中的權威地位。(9)張彩霞：“傳染病問題的全球治理機制及其完善”，《中國衛(wèi)生政策研究》，2012年第1期，第63頁。然而，當緊急衛(wèi)生事件發(fā)生時，WHO的執(zhí)行力常遭受詬病。如，非洲埃博拉疫情暴發(fā)后，WHO就因內(nèi)部管理松散造成應對行動遲緩而遭遇信任危機。無國界醫(yī)生、比爾&梅琳達·蓋茨基金會、全球疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)等非政府組織建立起來，在特定疾病治療、藥物研發(fā)、資金資助等方面發(fā)揮重要作用。全球衛(wèi)生領域的治理主體多元且各有所長，卻因缺乏相應的協(xié)調(diào)機制造成職能重復或重疊，致使原本緊缺的資金和人才分散而難以發(fā)揮有效作用。

再次，衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供需失衡狀況日漸突出。一些貧困的主權國家無法向本國國民提供衛(wèi)生公共產(chǎn)品，導致傳染病肆虐，此類公共劣品的負外部性具有了全球維度。(10)晉繼勇：《全球公共衛(wèi)生治理中的國際機制分析》，復旦大學2009年博士學位論文，第34頁。加強公共衛(wèi)生領域的全球治理頗具緊迫性。公共衛(wèi)生屬全球公益治理領域，其治理成效在很大程度上依賴于衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給力度，“能否以及如何在公共衛(wèi)生領域提供更多公共產(chǎn)品是全球公共衛(wèi)生治理的核心”。(11)Richard Smith and Robert Beaglehole, Global Public Goods for Health, Oxford University Press, 2003, pp.25-27.公共產(chǎn)品供給國結合自身的國家實力和“投入—收益”比例等現(xiàn)實決定公共產(chǎn)品的規(guī)模、去向和提供方式。全球衛(wèi)生治理公共產(chǎn)品主要包括維系各種疾病防控和監(jiān)測系統(tǒng)的資金、病毒研究實驗室的科研成果、醫(yī)護人力資源等。當前，衛(wèi)生公共產(chǎn)品呈現(xiàn)出供需失衡的狀況。雖說“一國對公共衛(wèi)生安全的享有不會影響其他國家的享有，各國間是互惠互利而非競爭關系”(12)敖雙紅、孫嬋：“‘一帶一路’背景下中國參與全球衛(wèi)生治理機制研究”，《法學論壇》，2019年第3期，第152頁。，但有能力且有意愿持續(xù)不斷地提供衛(wèi)生公共產(chǎn)品的國家較少，還要考慮公共產(chǎn)品的“非排他性”難以避免某些國家的搭便車行為。衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給不足、供應過于分散和供需常有不符導致衛(wèi)生領域的合作難以達成或執(zhí)行不力，衛(wèi)生公共產(chǎn)品的全球供給恐出現(xiàn)集體行動的困境。

最后，醫(yī)療技術與疾病信息的獲取存在能力鴻溝和共享壁壘。鑒于疾病本身的特性及其傳播途徑的不確定，全球衛(wèi)生治理既包括通報、警示、信息共享等初級治理形式，也包含病原體和藥品價格共享、實驗室研發(fā)等高級合作方式。(13)張彩霞：“傳染病問題的全球治理機制及其完善”，《中國衛(wèi)生政策研究》，2012年第1期，第63頁。然而，當前疾病及衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)體系并不完備，不利于疫情防控工作的開展。如高結核病發(fā)生率國家中只有不到1/5有完善的生命登記系統(tǒng)，瘧疾流行國家僅有過半國家提交了具有參考價值的數(shù)據(jù)。(14)RifatAtun, “Time for a Revolution in Reporting of Global Health Data,”Lancet,Volume 384, 2014,pp.937-938.一些國家出于自身利益的考量，拒絕將本國的疫情信息與他國或國際組織共享。如2008年，印尼顧慮到禽流感疫情可能造成國家形象受損的不利影響，且擔心制藥公司利用印尼病毒樣本研發(fā)高價疫苗，拒絕同WHO分享禽流感病毒樣本，要求制訂疫苗售價頂限。(15)“印尼衛(wèi)生部長：為改善國家形象 印尼不再發(fā)布禽流感死訊”，《聯(lián)合早報》，2008年6月6日。在醫(yī)療資源獲取方面，“出于保護相關行業(yè)利益的考慮，西方國家著力強化知識產(chǎn)權保護，無疑加大了疫苗和基本藥物的獲取難度?！?16)湯偉：“2030年可持續(xù)發(fā)展議程與全球衛(wèi)生治理的轉(zhuǎn)型”，《國際展望》，2016年第2期，第99頁。發(fā)達國家尤其是美國掌握著全球疫苗和特效藥的技術和產(chǎn)能，發(fā)展中國家高度依賴發(fā)達國家主導的藥物生產(chǎn)能力和技術水平，產(chǎn)能與技術領域的鴻溝進一步拉大了發(fā)達國家與發(fā)展中國家在衛(wèi)生治理方面的差距。知識產(chǎn)品保護與高昂的藥價導致暴發(fā)疫情的發(fā)展中國家對藥物的可獲得性大打折扣，進而延誤疫情的可控時機，衛(wèi)生危機持續(xù)惡化。

二

全球衛(wèi)生治理既是技術層面問題，還牽涉經(jīng)濟、政治、社會等多方面。(17)David Fidler, “Asia’s Participation in Global Health Diplomacy and Global Health Governance,” Asian Journal of WTO & International Health Law And Policy, Vol.5, No.2, 2010, p.269.因為涉及世界各國和各有關國家內(nèi)部的多方利益，原本就難以解決的公共衛(wèi)生問題變得更為復雜。由此而言，全球衛(wèi)生治理難以順利推進，存在多方面的障礙和阻力。

一是全球衛(wèi)生治理與國家衛(wèi)生治理的優(yōu)先議程不同，使得治理必需的醫(yī)療資源難以實現(xiàn)有效集中。各國面對的突發(fā)事件及其緊迫程度有差別，國內(nèi)衛(wèi)生治理水平不一，導致國家之間衛(wèi)生治理的議程設置呈現(xiàn)各自特點。全球衛(wèi)生治理與國家衛(wèi)生治理的最終目標都是全人類的健康與安全，但面對具體事件和問題時，出發(fā)點和實施路徑迥異，故全球與國家層面的治理議程設置亦有顯著差異。對國家而言，以人類健康為全球衛(wèi)生目標，同時還要維護國家經(jīng)濟、社會等領域的利益并力圖實現(xiàn)相關對外政策目標。兩個目的不完全一致導致國家在內(nèi)外政策的制定過程中，就全球衛(wèi)生議題的優(yōu)先性產(chǎn)生矛盾，衛(wèi)生治理主體需在國家責任和全球責任中尋求平衡。(18)周康：《冷戰(zhàn)后美國全球衛(wèi)生外交研究——以傳染性疾病的應對為例》，外交學院2019屆博士研究生學位論文，第27～28頁。一旦兩個層面的衛(wèi)生治理優(yōu)先議題不同，有關國家由于自身國家利益考慮和國內(nèi)壓力，通常會將本國衛(wèi)生議題置于優(yōu)先地位，這便加大了全球衛(wèi)生治理中國家資源協(xié)調(diào)的難度，削弱了協(xié)同應對衛(wèi)生危機的集體執(zhí)行力。美國衛(wèi)生治理的優(yōu)先事項是，對暴發(fā)于海外的傳染病進行早期監(jiān)測，在這些傳染病擴散到美國本土前有足夠時間采取必要應對之策；發(fā)展中國家更為關心的是，改善國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高針對慢性病的基礎醫(yī)療水平，國內(nèi)出現(xiàn)傳染疾病時能夠有效防控，爭取疫苗與特效藥的平價獲得；而完善集疾病預防、監(jiān)測、治療、醫(yī)藥技術研發(fā)等多位一體的全球衛(wèi)生治理體系對WHO至關重要。議程優(yōu)先次序不同，資源分配和布局的重點領域就有別，治理的碎片化和分散化便難以避免。

二是安全型與發(fā)展型衛(wèi)生治理模式的差異，阻礙了兩類模式的行為主體在公共衛(wèi)生領域的深入合作。美國是衛(wèi)生治理安全化的堅定支持者和踐行者，已將公共衛(wèi)生問題納入國家安全戰(zhàn)略中。21世紀初，美國國家情報委員會發(fā)布的《全球傳染病威脅及其對美國的意義》報告明確指出，新發(fā)和復發(fā)傳染病帶來的全球衛(wèi)生威脅，將給美國公民以及部署海外的美國軍隊帶來威脅，造成美國和全球安全的復雜化。(19)National Intelligence Estimate, “The Global Infectious Disease Threat and Its Implications for the United States,” Environmental Change & Security Project Report, NIE 99-17D,January 2000, p.34；張業(yè)量：“美國的全球衛(wèi)生安全政策——以大湄公河次區(qū)域為例的國際政治分析”，《美國研究》，2014年第3期，第13頁。安全型衛(wèi)生治理模式將公共衛(wèi)生問題提高到國家安全戰(zhàn)略的高度，有助于集中資源應對公共衛(wèi)生事件，但不可避免地出現(xiàn)過度安全化的傾向。發(fā)展中國家質(zhì)疑安全化是以“遏制而非預防”為目的，主要為了保護西方，如針對埃博拉疫情，西方援助著眼于隔離而不是常規(guī)治理，監(jiān)測系統(tǒng)在交通要道設置屏障而非關注受感染地區(qū)。(20)湯偉：“2030年可持續(xù)發(fā)展議程與全球衛(wèi)生治理的轉(zhuǎn)型”，《國際展望》，2016年第2期，第95、98頁。發(fā)展中國家認同發(fā)展型衛(wèi)生治理模式，即以發(fā)展的觀點看待全球衛(wèi)生問題，認為貧窮是全球公共衛(wèi)生問題的根源，只有縮小國家間醫(yī)療衛(wèi)生水平差異，才能從根本上實現(xiàn)全球衛(wèi)生治理目標。歐盟亦傾向于從發(fā)展角度考察全球衛(wèi)生治理，在戰(zhàn)略文件中強調(diào)經(jīng)濟和社會發(fā)展不平衡是產(chǎn)生全球衛(wèi)生問題的主要根源，重申減貧在全球衛(wèi)生治理中的中心位置。(21)劉長君、高英彤：“歐盟全球衛(wèi)生治理戰(zhàn)略論析——兼論中國參與全球衛(wèi)生治理”，《國際展望》，2017年第2期，第103頁。安全型與發(fā)展型衛(wèi)生治理模式的行為邏輯有較大差異，前者出發(fā)點是防止傳染病波及本國，對全球衛(wèi)生治理的參與是維護本國利益的附帶效應；后者則主張以協(xié)同發(fā)展促進衛(wèi)生問題的根本解決。從短期看，將傳染病看作安全問題，有助于控制疾病的蔓延趨勢，盡快應對突發(fā)問題；從長期看，發(fā)現(xiàn)傳染病的根源并從根本上消除之，必須將其視為發(fā)展問題，以解決貧困和醫(yī)療保健體系落后的問題為重點。兩種衛(wèi)生治理模式的巨大差異，注定了它們在全球公共衛(wèi)生領域協(xié)作的難度。

三是單邊或多邊的治理途徑有別，加大了公共衛(wèi)生領域南北合作乃至全球多邊合作的難度。大國擁有較為豐富的醫(yī)療資源，良好的國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生條件使其有能力應對慢性疾病的醫(yī)治；一旦暴發(fā)傳染性疾病，較為健全的疫情監(jiān)測系統(tǒng)短時間內(nèi)尚可擔負防治工作。從長期看，疫情的無國界性使國家必須與鄰國乃至往來較為密切的國家通力合作。美國傾向于通過單邊或狹隘的雙邊方式解決公共衛(wèi)生問題，將公共衛(wèi)生外交視為政治資源和軟實力工具。美國曾制定為期5年、總額150億美元的單獨艾滋病行動計劃，用以資助深受艾滋病困擾的部分國家，卻拒絕了繼續(xù)向全球艾滋病基金每年注資10億美元。特朗普甚至于2020年5月底宣布終止對WHO的資助。金磚成員作為新興國家的代表，積極推動全球傳染病防治領域的多邊合作，是全球衛(wèi)生治理多邊主義的踐行者。五國致力于推進“全民健康覆蓋”(Universal Health Coverage, UHC),探討有別于西方的全球衛(wèi)生新議程，重點包括向WHO等國際衛(wèi)生組織提供資金支持和向發(fā)展中國家進行技術轉(zhuǎn)讓。(22)Andrew Harmer, “The BRICS Countries: A New Force in Global Health？” Bull World Health Organ, 2014, Vol.92, No.6, pp.394-395.公共衛(wèi)生問題的跨國性要求國家之間、國家與國際組織之間開展緊密的國際合作。新冠疫情迅速在全球范圍內(nèi)蔓延開來說明，即使一國控制住國內(nèi)疫情，如若他國防治不力，除非關閉國門，否則源源不斷的“輸入型病歷”為本國疫情防治構成極大挑戰(zhàn)。只有所有疫情發(fā)生國參與進多邊衛(wèi)生治理合作中，才能最大限度的遏制傳染病的大規(guī)模傳播。此外，衛(wèi)生治理的單邊行動常將政治目的和衛(wèi)生目標混在一起，增加了衛(wèi)生治理的復雜性，不利于資金資源的整合。

四是私利與公益之間難以找到契合點，藥品兩難加深了公共衛(wèi)生治理困境。疫苗和藥物研發(fā)主要由大型跨國藥企主導進行。前期需投入大量資金，臨床試驗還面臨失敗風險和經(jīng)濟損失。2018年，全球藥物研發(fā)投入比過去五年增加35%，但綜合成功率卻下降至11.4%(2015年為22.5%)。(23)The Changing Landscape of Research and Development: Innovation, Drivers of Change and Evolution of Clinical Trial Productivity, IQVIA Institute for Human Data Science, 2019.追逐并獲取巨額利潤是醫(yī)藥公司持續(xù)研發(fā)的最大動力。為了保護國內(nèi)藥企的創(chuàng)新研發(fā)熱情，發(fā)達國家紛紛完善本國的知識產(chǎn)權保護法律。然而，這極易陷入兩難的境地，即無專利保護，便沒有藥企愿意斥巨資且長期投入藥物研發(fā)工作；但投資大則藥品貴，疾病高發(fā)的貧困國家無力負擔昂貴的疫苗及治療藥物。吉利德公司的丙肝藥物索非布韋在歐美發(fā)達國家采取超高定價，美國售價為一粒藥1000美元，在91個中等收入以下發(fā)展中國家則低價銷售，如在埃及的售價僅為美國的1%。(24)“TPP框架下的藥品專利保護爭議”，《光明日報》，2015年7月31日。吉利德這種對特效藥采取全球范圍內(nèi)分別定價的策略，試圖兼顧利潤和公益，卻遭到英國等發(fā)達國家的強烈反對，英國甚至暫停購藥。大型藥企以追逐盈利為出發(fā)點積極推進藥物研發(fā)，在不影響巨額利潤的前提下，對發(fā)展中國家提供藥品援助或低價售藥。然而，當私利與公益產(chǎn)生矛盾甚至沖突時，企業(yè)無疑選擇前者。如若國家或國際組織采取強制措施，則藥企的研發(fā)創(chuàng)新積極性受挫，長期看亦無益于全球衛(wèi)生治理的深入開展。

三

以傳染病蔓延為代表的公共衛(wèi)生問題是世界各國面臨的共同難題。從歷史經(jīng)驗和現(xiàn)實形勢看，綜合施策、多管齊下且將制度建設與具體舉措結合起來無疑是解決問題的必由之路，其中，完善全球衛(wèi)生治理體系是應對全球公共衛(wèi)生危機、突破當前衛(wèi)生治理困局的必要選擇。

第一，明晰權責、提高效能，推動多層級衛(wèi)生治理主體的協(xié)調(diào)與整合。全球衛(wèi)生治理涉及國內(nèi)衛(wèi)生治理與全球衛(wèi)生治理之間的互動、WHO的再定位與改革等方面。在國際層面，WHO在應對多起全球性衛(wèi)生危機時發(fā)揮重要作用，但它常因資金短缺、下設機構行政效率低下、應急能力差而受詬病。為了彌補其不足，除了WHO從“發(fā)現(xiàn)、遏制”疾病暴發(fā)向疾病疫苗、藥物研發(fā)和可獲得性方面轉(zhuǎn)變職能外，政府和非政府衛(wèi)生治理新機制得以建立，或針對某種疾病或?qū)Ｋ揪唧w職能，如聯(lián)合國艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署、GAVI。首個《全球健康與對外政策聯(lián)合國大會決議》建議聯(lián)合國秘書長與WHO總干事協(xié)同分析對外政策與全球健康相關的挑戰(zhàn)和行動；(25)Sara E. Davies, “What Contribution Can International Relations Make to The Evolving Global Health Agenda?” International Affairs,Vol.86, No.5, 2010, pp.1167～1190.聯(lián)合國千禧高峰會特別指出全民健康應在應對流行性傳染病、提供安全用水預防疾病等具體方面得以實現(xiàn)；(26)United Nations, The Millennium Development Goals Report 2007, United Nations, 2007.“共享世界、共享健康”戰(zhàn)略框架提出協(xié)調(diào)全球資源控制流感病毒、加強疾病監(jiān)測投資等內(nèi)容。(27)Mogedal and Alveberg, “Can Foreign Policy Make a Difference to Health,” Public Library of Science Medicine,Vol.7, No.5, 2010, p.2.在國家層面，政府雖是國內(nèi)衛(wèi)生治理的主體，但不能壟斷與疫情相關的重要信息，防疫政策制定部門應與WHO、聯(lián)合國衛(wèi)生機構保持密切溝通。國家衛(wèi)生政策制定者應綜合專家、經(jīng)濟社會等部門多方意見。在地方層面，疫情發(fā)生地的地方政府除及時應對危機外，還要無隱瞞上報上級政府，為國家部門決策提供可靠依據(jù)。衛(wèi)生治理重點是分層級的，需要區(qū)別施策：一是合理分工，國際、國家、地方行為體履行各自職能，避免互相推諉，防止職能重疊；二是信息共享，與疫情相關的所有重要信息均要實現(xiàn)向各層級治理主體公開，充足信息的獲取才能確保制定正確的政策；三是互動協(xié)商，國家衛(wèi)生部門發(fā)揮宏觀指導作用，地方衛(wèi)生部門執(zhí)行國家衛(wèi)生政策，而國際衛(wèi)生組織與國家衛(wèi)生部門間無隸屬關系，國際組織從全人類利益出發(fā)整合各種資源、協(xié)調(diào)國家間行動。

第二，促進衛(wèi)生治理的多個環(huán)節(jié)緊密銜接，特別關注每個環(huán)節(jié)的治理重點。以全球大規(guī)模傳染病的防控為例，預防、監(jiān)測、治療和恢復，各個環(huán)節(jié)都不可或缺、環(huán)環(huán)相扣。每個階段都有不同的主體和治理側(cè)重點。預防環(huán)節(jié)的核心是疫苗，疫苗既有技術壁壘又有售價障礙。貧困國家易暴發(fā)公共衛(wèi)生危機，但無力自主研發(fā)疫苗，缺乏購買疫苗的資金。例如，禽流感疫苗需求量為5億單位計量，全球生產(chǎn)能力僅3億，且主要分布于發(fā)達國家，疫苗供需嚴重失衡，發(fā)展中國家近50%人口無法獲得疫苗。(28)湯偉：“2030年可持續(xù)發(fā)展議程與全球衛(wèi)生治理的轉(zhuǎn)型”，《國際展望》，2016年第2期，第105頁。全球疫苗免疫聯(lián)盟、聯(lián)合國兒童基金會和世界銀行等國際組織于2009年6月推出“預先市場承諾”機制，2016年聯(lián)合國兒童基金會與全球疫苗免疫聯(lián)盟、蓋茨基金會共同創(chuàng)建了旨在控制疫苗成本的“健康市場框架”(HMF)，2017～2019年面向80個國家投入4.5億美元。(29)UNICEF, Supply Annual Report,Copenhagen, 2016.2020年6月4日，世界各國領導人承諾向全球疫苗免疫聯(lián)盟捐款88億美元，以確保最貧困國家的3億兒童在2025年前接種麻疹、脊灰等疫苗。(30)GAVI, The Vaccine Alliance, “World Leaders Make Historic Commitments to Provide Equal Access to Vaccines for All,” Global Vaccine Summit, June 4, 2020.主要大國均已建立起全球衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)。如美國早在21世紀初，就建立起“全球新發(fā)疾病監(jiān)測和應對系統(tǒng)”；歐盟創(chuàng)建了“歐洲傳染病網(wǎng)絡”，包含流感監(jiān)測、耐藥性監(jiān)測在內(nèi)的17個分支網(wǎng)絡；中國建立起能夠監(jiān)測39種傳染病的全球最大網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。國際組織和主權國家的衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)信息能否以及如何共享，是全球傳染病防治取得進展的關鍵。無論是慢性病還是突發(fā)傳染病，治療環(huán)節(jié)都是關鍵。在這一階段，醫(yī)護資源和藥物可及性是重點。大國既有充足的醫(yī)護資源，還有擁有藥物研發(fā)優(yōu)勢的大型藥企。由WHO或聯(lián)合國牽頭，推動發(fā)達國家面向發(fā)展中國家的人員和藥物援助項目，保證貧困國家的民眾及時獲得有效治療?；謴碗A段，除了包括病患的身心恢復，還包含疫病結束后經(jīng)濟社會正?；顒拥幕謴?。在這一階段的主要治理主體為國家，但解除邊境封閉、經(jīng)濟恢復所需資金等事項需相關國際組織加以協(xié)調(diào)。

第三，深化衛(wèi)生治理的南南合作，力促南北衛(wèi)生領域合作項目的開展。金磚五國在衛(wèi)生領域的合作是南南合作的典范。金磚成員間協(xié)力將衛(wèi)生議題置于國際發(fā)展核心議程中，強化衛(wèi)生議題聯(lián)盟，推動WHO朝著更多滿足發(fā)展中國家需求的方向進行改革，加強醫(yī)藥和疫苗研發(fā)合作，提倡以人為本、共同消除貧困、對非衛(wèi)生援助“雙贏”等新理念，(31)晉繼勇、賀楷：“金磚國家參與全球衛(wèi)生治理的動因、路徑與挑戰(zhàn)”，《國際觀察》，2019年第4期，第127～128頁。發(fā)揮金磚新開發(fā)銀行的融資功能，加大生物科技合作與創(chuàng)新，強化全球衛(wèi)生突發(fā)事件的應急能力建設。(32)晉繼勇：“攜手抗擊疫情，進一步提升金磚國家公共衛(wèi)生合作”，《光明日報》，2020年2月17日。這些都為南南合作提供了思想和制度基礎。南方國家中的新興經(jīng)濟體力量崛起，在公共衛(wèi)生領域不僅是接受援助方，還日益成為全球衛(wèi)生治理的參與者和貢獻者，這有助于增加衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給并促進供需有效對接。南方國家的共同需求有助于強化衛(wèi)生領域的南南合作，南方國家亦可以通過尋求與發(fā)達國家的合作帶動提高自身衛(wèi)生治理能力，尤其在特定地區(qū)特定衛(wèi)生援助項目中開展三方合作，如英國-中國-坦桑尼亞瘧疾防控項目。在全球公共衛(wèi)生領域，無論是南南合作還是南北合作，應以縮小差距而非強化優(yōu)勢為合作目的、淡化意識形態(tài)而非擴大理念規(guī)范差異、落實具體項目為導向建立多方合作伙伴關系。

第四，依托日益接近的衛(wèi)生治理理念與目標和高度依存的經(jīng)濟利益，總結可在全球推廣的地區(qū)衛(wèi)生治理經(jīng)驗。雖然各國參與全球衛(wèi)生治理的程度、方式有差異，但它們的衛(wèi)生治理理念與目標日漸趨同?！稓W盟衛(wèi)生戰(zhàn)略(2008-2013)》明確指出其衛(wèi)生治理核心理念為“公平”和“團結”。(33)Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013, European Commission, 2007.其公平理念與《世衛(wèi)組織憲章》中人人享有健康權的內(nèi)涵不謀而合。新興國家參與全球衛(wèi)生治理側(cè)重將廣大發(fā)展中國家融入更廣泛意義的團結理念中，共享科技、醫(yī)療技術，共同應對衛(wèi)生危機。

全球化深入發(fā)展，國家間經(jīng)貿(mào)往來增加，對外投資活動日益頻繁。按2013年美元價格計，近期流感大流行導致的經(jīng)濟損失每年約5000億美元，占每年全球收入的0.6%。(34)Victoria Fan, Dean T Jamison & Lawrence H Summers, “Pandemic Risk: How Large Are the Expected Losses?”Bull World Health Organ, Vol.96, No.2, 2018, p.132.新冠疫情暴發(fā)以來，各國切斷交通往來，中斷經(jīng)貿(mào)投資，全球產(chǎn)業(yè)鏈也遭受重大打擊。世界銀行的分析報告預估，此次疫情可能摧毀全球GDP的1%；牛津研究院進一步指出，當前疫情造成的全球大流行將使全球GDP損失1.1萬億美元。(35)Craig Stirling, Enda Curran and Catherine Bosley, “Economists War-Game Pandemic Threat to Global Growth,” Bloomberg, February 25, 2020.全球衛(wèi)生風險加強了全球利益共同體，成為全球衛(wèi)生治理的合作基礎。

衛(wèi)生治理實踐經(jīng)驗從地區(qū)推廣至全球。區(qū)域內(nèi)部經(jīng)濟聯(lián)系密切、人口構成類似、生理結構相似，往往面臨共同的公共衛(wèi)生問題。例如，東亞地區(qū)人口密度大、經(jīng)貿(mào)往來頻繁，從非典、禽流感再到如今的新冠肺炎，東亞國家面臨共同的衛(wèi)生治理危機。東亞為應對危機，先后召開“東盟-中日韓衛(wèi)生部長非典特別會議”、“中國-東盟關于控制高致病性禽流感特別會議”，簽署《中國與東盟防止“非典”聯(lián)合聲明》，建立“中國-東盟公共衛(wèi)生合作基金”、“東亞‘10+3’傳染病信息通報網(wǎng)”，還創(chuàng)建了“10+3”出入境人員檢疫統(tǒng)一標準和共同檢疫原則。2020年2月20日，中國-東盟關于新冠肺炎問題特別外長會議發(fā)表《中國-東盟關于新冠肺炎問題特別外長會聯(lián)合聲明》，提出建立中國-東盟公共衛(wèi)生應急聯(lián)絡機制和中國-東盟防疫物資儲備中心，(36)“中國與東盟產(chǎn)業(yè)合作疫情后可能出現(xiàn)‘爆炸性恢復’”，《中國青年報》，2020年5月6日。實現(xiàn)與東盟國家在檢疫、交通、出入境各部門協(xié)調(diào)合作。以上衛(wèi)生治理新機制的創(chuàng)建是地區(qū)衛(wèi)生治理深入發(fā)展的制度基礎，地區(qū)衛(wèi)生治理的深化是完善全球衛(wèi)生治理體系的重要步驟。國際組織和大國可將協(xié)助地區(qū)共同抗疫的經(jīng)驗有選擇地推廣至全球?qū)用?，找尋國家利益、地區(qū)利益乃至全球利益的契合點。

四

中國是全球衛(wèi)生治理的重要行為體，一直以來都在積極參與全球衛(wèi)生治理，為此不斷努力提升自身治理能力，提供發(fā)展中國家急需的衛(wèi)生公共品，并與發(fā)展中國家合力推進全球衛(wèi)生領域新規(guī)則的構建。有鑒于當前全球衛(wèi)生領域的嚴峻形勢和國際合作困難，中國參與全球衛(wèi)生治理的任務更加艱巨，尤其需要在以下幾個方面下大力氣。

其一，提升國家衛(wèi)生治理能力和水平，加強國內(nèi)衛(wèi)生治理經(jīng)驗的國際分享。自2004年起，我國建立了傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，疾病防控信息體系已運行28個業(yè)務應用系統(tǒng)，分區(qū)域設置4類58支國家級和2萬余支地方衛(wèi)生應急處理隊伍。(37)“為全球衛(wèi)生應急樹立中國標桿”，《健康報》，2018年5月14日。此次新冠疫情暴露出中國公共衛(wèi)生治理中存在的一些問題，客觀上助推中國提高衛(wèi)生治理的能力。習近平主席提出，要改革完善重大疫情防控救治體系，健全分級分層分流的傳染病救治機制，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術在疫情監(jiān)測分析、防控救治和資源調(diào)配方面的作用。(38)習近平：“全面提高依法防控依法治理能力，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系”，《求是》，2020年第5期。在中外衛(wèi)生合作方面，加強國內(nèi)經(jīng)驗的國際分享。中國建立起國家熱帶病研究中心，在瘧疾、血吸蟲等方面與非洲國家進行中國經(jīng)驗適應性合作研究，參與預防和控制非傳染性疾病全球協(xié)調(diào)機制工作組和全球慢性病防控工作。(39)“中國積極參與全球衛(wèi)生治理”，《中國中醫(yī)藥報》，2018年5月23日。中國同WHO的合作擴展為多方合作機制，如“一帶一路”衛(wèi)生領域合作的諒解備忘錄、中國-中東歐衛(wèi)生部長論壇、中阿衛(wèi)生合作論壇等；率先提出“大健康”理念，包含全民健康覆蓋、中國質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)藥產(chǎn)品進入國際市場等新方面。(40)王瀟雨：“構筑人類衛(wèi)生安全命運共同體”，《健康報》，2018年5月22日。中國在新冠疫情中的努力體現(xiàn)了負責任大國的擔當。疫情發(fā)生伊始，中國迅速分享部分毒株全基因組序列、研發(fā)核酸檢測試劑盒、采取嚴格的防控措施。肺炎疫情全球大暴發(fā)，數(shù)萬中國公民和僑民身處海外疫區(qū)，中國在治疫經(jīng)驗、醫(yī)療物資等方面對外施以援手，既保護了海外同胞的切身利益，還有助于提升中國的國際聲譽。

其二，將醫(yī)療資源投入和高新技術應用等多種支持方式相結合。中國通過對外派遣醫(yī)療人員、開辦醫(yī)療培訓班等方式參與全球衛(wèi)生治理進程。20世紀60年代至今，中國已向71個國家和地區(qū)派遣2.6萬醫(yī)護人員，為2.8億人次患者治療疾病，參與了埃博拉、鼠疫等重大疫情應急處置。(41)“中國為全球衛(wèi)生治理貢獻了力量和經(jīng)驗”，《經(jīng)濟日報》，2019年5月20日。中國以低于西方90%～95%的極低價格將疫苗出售給發(fā)展中國家，通過全球疫苗免疫聯(lián)盟的乙腦援助項目向柬埔寨、緬甸等東南亞貧困國家提供近3000萬劑(0.45美元/劑)乙腦疫苗；2014年提供1.2億美元物資協(xié)助非洲抗擊埃博拉病毒。(42)“疫苗、抗埃和青蒿素：細數(shù)全球衛(wèi)生治理的‘中國亮點’”，新華社，2017年1月19日。新冠肺炎的醫(yī)治過程中，中國應用了新技術進行診斷與醫(yī)療服務。例如，利用5G技術進行遠程醫(yī)療，在傳統(tǒng)醫(yī)療基礎上融合無線及高速移動通信技術，實現(xiàn)遠程外科手術操作、無線遠程會診、患者監(jiān)護等工作。(43)“新冠肺炎疫情之下，政府治理體系將迎來哪些考驗？”《新民晚報》，2020年2月9日。相對于非典時期，此次新冠疫情期間，民眾通過互聯(lián)網(wǎng)可隨時獲得疾病的最新資訊、政府迅速掌握感染人群的密切接觸者、知悉全國范圍人員流動的行動軌跡，有助于疾病的防控。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集接診、開處方、郵寄藥物于一體，很大程度上解決了慢性病人群的治病困擾。以上新技術的運用經(jīng)驗向外推廣，可有效協(xié)助他國應對疫情。

其三，向其他發(fā)展中國家提供適應地方差異和具有高融合度的衛(wèi)生公共產(chǎn)品。中國深知廣大發(fā)展中國家最為急迫的衛(wèi)生公共品需求，有針對性的供應、實現(xiàn)供需匹配才能確保衛(wèi)生公共產(chǎn)品發(fā)揮最大效應。發(fā)展中國家除了需要資金、技術、人員方面的衛(wèi)生援助外，還因地方特色和生活習慣的不同表現(xiàn)為衛(wèi)生治理的地方差異。中國作為多民族、多人口的國家，在國內(nèi)治理中重視地方差異性?！霸卺槍Πl(fā)展中國家的衛(wèi)生援助行動中，更為注意結合被援助地區(qū)的本土性文化特征和區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展狀況，致力于研究和實施中國經(jīng)驗的‘異地性融合’”；“重新審視衛(wèi)生發(fā)展援助的資金規(guī)模和投向，對低收入和基礎衛(wèi)生設施薄弱的國家實施更多聯(lián)合援助計劃”，(44)高明、唐麗霞、于樂榮：“全球衛(wèi)生治理的變化和挑戰(zhàn)及對中國的啟示”，《國際展望》，2017年第5期，第144～145頁。從協(xié)助應對突發(fā)疫情、以資金和人員為主的“有形公共產(chǎn)品”向以提高當?shù)刈灾餍l(wèi)生治理能力、技術經(jīng)驗支持為主的“無形公共產(chǎn)品”轉(zhuǎn)變。

最后，與發(fā)展中國家加強合作，努力推進公共衛(wèi)生新規(guī)則和新標準的制定，以反映廣大發(fā)展中國家的公共衛(wèi)生訴求。中國作為WHO理事機構成員，積極參與全球重大衛(wèi)生政策的規(guī)則制定工作，包括發(fā)起多項重要決議、為WHO制定規(guī)范標準提供技術咨詢、參與多項國際法典標準的起草等。(45)“構筑人類衛(wèi)生安全命運共同體”，《健康報》，2018年5月22日。作為全球衛(wèi)生治理的重要行為體，中國致力于與其他發(fā)展中國家一道共同促進衛(wèi)生相關的新規(guī)則制定。具體主張為，在新規(guī)則和新規(guī)范的制定過程中，更多考慮廣大發(fā)展中國家的利益訴求和現(xiàn)實國情；對疾病進行分類治理，如傳染病與非傳染疾病、突發(fā)與慢性病等區(qū)分管理；充分考慮地區(qū)特性、優(yōu)先在地區(qū)層面促成一致規(guī)則的形成；公共品提供方面，防止從“公共產(chǎn)品缺失”到“公共產(chǎn)品過剩”、力促公共品供應由“應急性”向“長效性”轉(zhuǎn)變。中國與其他發(fā)展中國家一起，協(xié)力扭轉(zhuǎn)西方主導全球衛(wèi)生規(guī)則制定權的現(xiàn)狀，呼吁全球衛(wèi)生規(guī)則與標準的制定切實從全人類整體利益出發(fā)，尤其關照弱勢群體最基本的健康權利；支持新興發(fā)展中國家的更多醫(yī)學專家為WHO制定規(guī)則規(guī)范提供專業(yè)意見，為全球衛(wèi)生治理貢獻新方案?！?/p>