眼動脈段動脈瘤夾閉術(shù)后視力下降的危險因素分析

盧冬林 熊靜 劉恒健 陳百強 周漢 豐育功

[摘要] 目的 探討眼動脈段動脈瘤（OA）夾閉術(shù)后視力下降的危險因素。方法 回顧性分析開顱夾閉術(shù)治療OA病人62例的臨床資料。單因素方差分析動脈瘤形態(tài)、病人的臨床特征與視力下降的關(guān)系，多因素Logistic回歸分析與眼動脈瘤視力下降的危險因素。結(jié)果 62例OA病人中4例術(shù)后視力下降，其中3例為瘤體直徑≥25 mm的OA病人。以術(shù)后視力下降作為因變量、將單因素分析后P<0.1的因素作為自變量，通過后退法進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示動脈瘤直徑≥25 mm為OA病人夾閉術(shù)后視力下降的獨立危險因素（OR=14.642，95%CI=1.995～53.124，P<0.05）。結(jié)論 瘤體直徑是OA夾閉術(shù)后視力下降的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動脈瘤;眼動脈段動脈瘤;開顱夾閉術(shù);視力下降;危險因素

[中圖分類號] R651 ?[文獻標志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0649-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.169 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200728.1426.011.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the risk factors for impaired vision after clipping of ophthalmic artery aneurysm. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 62 patients with ophthalmic artery aneurysm who underwent craniotomy and clipping. A one-way analysis of variance was used to investigate the association of aneurysm morphology and clinical features with impaired vision， and a multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for impaired vision in patients with ophthalmic artery aneurysm. ?Results Among the 62 patients with ophthalmic artery aneurysm， 4 expe-rienced impaired vision after surgery， among whom 3 had a diameter of aneurysm of ≥25 mm. The backward multivariate regression analysis was performed with impaired vision after surgery as the dependent variable and the factors with P<0.1 determined by the univariate analysis as the independent variables， and the results showed that diameter of aneurysm ≥25 mm （OR=14.642，95%CI=1.995-53.124，P<0.05） was an independent risk factor for impaired vision after clipping in patients with ophthalmic artery aneurysm. ?Conclusion Diameter of aneurysm is a risk factor for impaired vision after clipping of ophthalmic artery aneurysm.

[KEY WORDS] intracranial aneurysm; ophthalmic segment aneurysm; neurosurgical clipping; hypopsia; risk factors

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤（OA）是指頸內(nèi)動脈眼動脈與后交通動脈之間發(fā)生的動脈瘤，發(fā)病率為0.5%～8.0%[1]。由于其鄰近視神經(jīng)血管、硬腦膜和前床突等復雜的解剖結(jié)構(gòu)，操作空間小，寬頸的動脈瘤多，夾閉難度較大[2-3];同時，由于OA體積較大易導致視功能損傷，33%的病人會出現(xiàn)視力減退、視野缺損和視神經(jīng)損傷等癥狀[4-5]。長期以來對于OA的研究多集中于不同手術(shù)術(shù)式與視野缺損、并發(fā)癥等，很少有研究關(guān)注OA病人視力下降的有關(guān)因素。本文探討夾閉術(shù)治療OA后病人視力下降的危險因素，旨在為防止術(shù)后發(fā)生視力下降提供精準治療。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對我院神經(jīng)外科1996年6月—2019年6月期間收治的62例OA病人臨床資料進行回顧性分析。病人男11例，女51例;年齡29～73歲，平均（54.9±9.3）歲。納入標準：①經(jīng)CTA或DSA檢查確診為OA;②術(shù)前進行視力或視野檢查;③行OA開顱夾閉術(shù)治療。排除標準：①合并有可能對預后造成影響的原發(fā)性臟器功能障礙;②多發(fā)性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、血管狹窄和血管造影畸形等病人。本文研究得到了我院倫理評審委員會的批準。

1.2 圍術(shù)期處理及手術(shù)干預

所有OA病人均由同一經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生施行開顱夾閉術(shù)。手術(shù)開始時，使用甘露醇降低顱內(nèi)壓;開顱夾閉手術(shù)均采用Yasargils翼點入路。所有病人術(shù)中視神經(jīng)管開放充分，并且保證視神經(jīng)的血供良好，術(shù)后CT顯示動脈瘤夾未壓迫視神經(jīng)。術(shù)后3個月隨訪行眼科檢查（視力檢查）。

1.3 資料收集

收集病人的一般資料，包括病人年齡、性別、蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）次數(shù)、SAH與手術(shù)之間的時間、Hunt-Hess分級、改良Fisher評分、術(shù)前的眼部癥狀等;影像學資料，包括動脈瘤部位、側(cè)別、大小、指向等。隨訪時行眼科檢查判定是否視力下降。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;應用二元Logistic回歸法分析OA術(shù)后視力下降的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) ?果

2.1 視力障礙一般情況

本文62例OA病人中58例視力未下降（A組），4例（6.5%）術(shù)后經(jīng)過治療仍出現(xiàn)視力下降癥狀（B組），其中1例失明，瞳孔檢查發(fā)現(xiàn)患眼直接對光反射消失。瘤體直徑≥25 mm的OA病人6例，其中3例（50.0%）出現(xiàn)視力下降癥狀。術(shù)前有視力癥狀者19例（30.6%），其中16例（25.8%）視力下降，10例（16.1%）視野缺損。術(shù)后11例（57.9%）視力好轉(zhuǎn)，5例（26.3%）無變化，3例（15.7%）視力繼續(xù)下降;同時術(shù)后新增視力下降1例，視野缺損1例。與視力未下降組（A組）相比較，視力下降組OA病人瘤體直徑≥25 mm的比例增高，差異有顯著性（P=0.001）。兩組間其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后視力下降的影響因素

以病人術(shù)后視力下降作為因變量，將單因素分析后P<0.1的因素作為自變量，即動脈瘤直徑（≥25 mm）作為自變量，將結(jié)局為視力下降者賦值為1、視力未下降者賦值為0，應用后退法進行Logistic回歸分析，研究結(jié)果顯示動脈瘤直徑（≥25 mm）為OA病人夾閉術(shù)后視力下降的獨立危險因素（OR=14.642，95%CI=1.995～53.124，P<0.05），巨大型OA病人視力下降的危險性是非巨大型動脈瘤者的14.6倍。

3 討 ?論

有研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤的部位、瘤頂?shù)闹赶?、大小與病人眼部癥狀有關(guān)[6-9]。本研究結(jié)果顯示，僅OA的大小與視力下降之間有關(guān)聯(lián)，巨大型OA術(shù)后易發(fā)生視力下降。這可能與本文中只討論視力下降而非眼部癥狀（同時包括視力下降和視野缺損）有關(guān)，還可能與本文病例數(shù)較少有關(guān)。

OA大型和巨大型多見[10]，瘤體較大會壓迫視神經(jīng)影響到視覺傳導通路和瞳孔反射環(huán)路，引起眼底出血、眼球突出、視網(wǎng)膜混濁等病變，從而造成視力受損甚至視力下降[7，11]。本文研究中62例OA病人發(fā)生視力下降者共4例，其中直徑≥25 mm的巨大型OA的視力下降比例明顯高于其對照組，提示巨大型OA是夾閉術(shù)后視力下降的危險因素。其原因可能與OA的占位效應導致的高顱壓有關(guān)。還有研究表明，高顱壓可導致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮最終引起視力喪失[12-13]。

在過去的幾十年里OA手術(shù)治療一直以手術(shù)夾閉為主，同時以DSA檢查為診斷的金標準[14]。但近幾年隨著CTA技術(shù)發(fā)展，顱底重建能顯示出OA與前床突的位置關(guān)系，為術(shù)中是否顯露出瘤頸提供了影像學支持。關(guān)于OA開顱夾閉術(shù)研究認為，對于部分中小型動脈瘤通過詳細的閱片，切開鐮狀突、游離視神經(jīng)可顯露瘤頸前緣夾閉，不必磨除前床突即可完成夾閉手術(shù)[5，15];對于鄰近眼動脈或者瘤頸不能充分分離的病人，須硬膜內(nèi)磨除前床突和視神經(jīng)管的前壁增加瘤頸前緣的顯露，手術(shù)過程中一方面為防止視神經(jīng)熱損傷要給高速運轉(zhuǎn)的磨鉆滴水冷卻降溫，另一方面要防止由于過度牽拉使動眼神經(jīng)血供減少以及視神經(jīng)的損傷和視力視野障礙，這兩者都會影響病人的眼部癥狀[1，8]。對于大型或巨大型OA，尤其是有眼部癥狀的病人，要行動脈瘤部分切除以及頸內(nèi)動脈重建術(shù)，通過切除部分瘤體，減輕巨大的瘤體對視神經(jīng)的壓迫，若眼動脈動脈瘤與視神經(jīng)粘連，則須保留瘤體以減輕視神經(jīng)的損傷，在整個操作過程中要防止機械損傷謹慎操作，如不慎誤夾垂體上動脈也可造成視交叉缺血而影響視力[16]。

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，近些年血管內(nèi)栓塞術(shù)逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要術(shù)式[17]。但是對于一些較為適用夾閉術(shù)或者是栓塞未成功的病人依舊選擇開顱夾閉術(shù)作為治療方案，目前較多的文獻認為夾閉術(shù)對眼部癥狀的緩解優(yōu)于血管內(nèi)栓塞術(shù)。其可能的原因有兩方面，一方面由于夾閉術(shù)通過切除部分瘤體從而使動脈瘤體積減小，另一方面夾閉術(shù)充分分離了眼動脈瘤周圍的組織結(jié)構(gòu)并清除了血腫，這兩者均在一定程度上起到對眼動脈、視神經(jīng)等視覺有關(guān)結(jié)構(gòu)的減壓作用，從而改善眼部癥狀[18-19]。但是，血管內(nèi)栓塞術(shù)后短期內(nèi)動脈瘤體積卻更大，所以血管內(nèi)栓塞術(shù)在治療OA方面較夾閉術(shù)效果差[20-21]。雖然夾閉術(shù)一定程度上會緩解視力障礙，但是開顱夾閉術(shù)也易損傷視神經(jīng)，導致視力受損，重者視力下降[22-24]。究其原因，視神經(jīng)管鉆孔時造成溫度性視神經(jīng)受損、視神經(jīng)通路缺血、動脈瘤夾的直接壓迫以及眼動脈瘤緊鄰前床突等結(jié)構(gòu)使得手術(shù)空間狹小所致的操作損傷[24]。目前，血流導向裝置（FDS）治療作為一種新型的治療眼動脈瘤的手術(shù)方式正在進入人們的視野[25-26]。有研究顯示，針對部分OA，F(xiàn)DS與傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)和近年有著較大發(fā)展的血管內(nèi)栓塞術(shù)相比，不僅在栓塞率、致殘率、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率方面有著更好的結(jié)局[27-29]，對視力受損、視力下降等眼部癥狀也有著更加優(yōu)異的治療效果，為OA的治療提供了新的思路[30]。

綜上所述，OA的瘤體直徑是開顱夾閉術(shù)后病人視力下降的危險因素，在巨大型眼動脈瘤病人手術(shù)中應更加仔細地操作，防止損傷視神經(jīng)導致病人視力下降。

[參考文獻]

[1] KORJA M， KIVISAARI R， REZAI JAHROMI B， et al. Size and location of ruptured intracranial aneurysms： consecutive series of 1993 hospital-admitted patients[J]. J Neurosurg， 2017，127（4）：748-753.

[2] BIRASCHI F， DIANA F， COLONNESE C， et al. Aneurysms of the intracranial segment of the ophthalmic artery trunk： case report and systematic literature review[J]. Journal of Neurological Surgery Part A： Central European Neurosurgery， 2018，79（3）：257-261.

[3] GLAUSER G， CHOUDHRI O A. Microsurgical clipping of ophthalmic aneurysms in an endovascular era： sonopet-assisted intradural clinoidectomy and other tenets[J]. World Neurosurgery， 2019，126：398.

[4] VEDANTAM A， RAO V Y， SHALTONI H M， et al. Incidence and clinical implications of carotid branch occlusion following treatment of internal carotid artery aneurysms with the pipeline embolization device[J]. Neurosurgery， 2015，76（2）：173-178，discussion 178.

[5] KAMIDE T， TABANI H， SAFAEE M M， et al. Microsurgical clipping of ophthalmic artery aneurysms：surgical results and visual outcomes with 208 aneurysms[J]. J Neurosurg， 2018，129（6）：1511-1521.

[6] GARALA P， VIRDEE J， QURESHI M， et al. Intraorbital aneurysm of the ophthalmic artery[J]. BMJ， 2019，12（4）：312-318.

[7] KAMIDE T， BURKHARDT J K， TABANI H， et al. Microsurgical clipping techniques and outcomes for paraclinoid internal carotid artery aneurysms[J]. Oper Neurosurg Hagerstown Md， 2020，18（2）：183-192.

[8] HU P， ZHANG H Q， LI X J. Step-wise pterional combined epidural and subdural approach to clip large carotid-ophthalmic segment aneurysms[J]. Acta Neurochir， 2019，161（3）：607-610.

[9] 王建濤，闞志生，王碩. 額外側(cè)入路在微創(chuàng)治療頸內(nèi)動脈-眼動脈段動脈瘤手術(shù)中的應用[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2017，97（15）：1179-1183.

[10] DING D L. Modern management of intracranial aneurysms：surgical clipping versus endovascular occlusion for ophthalmic segment aneurysms[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2015，128：130-131.

[11] WANG S S， ZHAO Q S， HONG J F， et al. Microsurgical and endovascular treatments for ruptured paraclinoid aneurysms[J]. J Neurol Surg Part A Central Eur Neurosurg， 2018，79（1）：9-14.

[12] ARCAN F， UNTERBERG A W， ZWECKBERGER K. Improved visual acuity after microsurgical clipping of a sympto-matic anterior cerebral artery aneurysm： case report[J]. British Journal of Neurosurgery， 2019，33（3）：278-280.

[13] PILIPENKO Y V， SHEKHTMAN O D， ELIAVA S S， et al. Improvement of visual functions after successful microsurgical exclusion of a giant aneurysm of the right internal carotid artery using revascularization techniques[J]. Voprosy Neirokhirurgii Imeni N N Burdenko， 2016，80（5）：98.

[14] ADEEB N， MOORE J， GRIESSENAUER C J， et al. Acute retinal hemorrhage after Pipeline embolization device placement for treatment of ophthalmic segment aneurysm： a case report[J]. Interv Neuroradiol： J Peritherapeutic Neuroradiol Surg Proced Relat Neurosci， 2018，24（4）：383-386.

[15] MATTINGLY T， KOLE M K， NICOLLE D， et al. Visual outcomes for surgical treatment of large and giant carotid ophthalmic segment aneurysms： a case series utilizing retrograde suction decompression （the “Dallas technique”）[J]. J Neurosurg， 2013，118（5）：937-946.

[16] ADEEB N， GRIESSENAUER C J， FOREMAN P M， et al. Comparison of stent-assisted coil embolization and the pipeline embolization device for endovascular treatment of ophthalmic segment aneurysms： a multicenter cohort study[J]. World Neurosurgery， 2017，105：206-212.

[17] GRIESSENAUER C J， OGILVY C S， FOREMAN P M， et al. Pipeline Embolization Device for small paraophthalmic artery aneurysms with an emphasis on the anatomical relationship of ophthalmic artery origin and aneurysm[J]. J Neurosurg， 2016，125（6）：1352-1359.

[18] XU N， MENG H， LIU T Y， et al. Treatment of acute thromboembolic complication after stent-assisted coil embolization of ruptured intracranial aneurysm： a case report[J]. Neuropsy-chiatr Dis Treat， 2019，15：69-74.

[19] LIU L X， ZHANG C W， LIN S， et al. Application of the Willis covered stent in the treatment of ophthalmic artery segment aneurysms： a single-center experience[J]. World Neurosurge-ry， 2019，122：e546-e552.

[20] LI L F， LEUNG G K， LUI W M. Delayed visual loss and its surgical rescue following extracranial-intracranial arterial bypass and native internal carotid artery sacrifice[J]. World Neurosurgery， 2017，98：877.e9-877.e12.

[21] GRIESSENAUER C J， PISKE R L， BACCIN C E， et al. Flow diverters for treatment of 160 ophthalmic segment aneurysms： evaluation of safety and efficacy in a multicenter cohort[J]. Neurosurgery， 2017，80（5）：726-732.

[22] BALAJI A， RAJAGOPAL N， YAMADA Y， et al. A retrospective study in microsurgical procedures of large and giant intracranial aneurysms： an outcome analysis[J]. World Neurosurg： X， 2019，2：100007.

[23] NACAR O A， RODRGUEZ-HERNANDEZ A， ULU M O， et al. Bilateral ophthalmic segment aneurysm clipping with one craniotomy： operative technique and results[J]. Turkish Neurosurg， 2014，24（6）：937-945.

[24] KAN P， SRINIVASAN V M， MBABUIKE N， et al. Aneurysms with persistent patency after treatment with the Pipeline Embolization Device[J]. Journal of Neurosurgery， 2016，126（6）：1894-1898.

[25] DI MARIA F， PISTOCCHI S， CLARENON F， et al. Flow diversion versus standard endovascular techniques for the treatment of unruptured carotid-ophthalmic aneurysms[J]. AJNR： American Journal of Neuroradiology， 2015，36（12）：2325-2330.

[26] SILVA M A， SEE A P， DASENBROCK H H， et al. Vision outcomes in patients with paraclinoid aneurysms treated with clipping， coiling， or flow diversion： a systematic review and meta-analysis[J]. Neurosurg Focus， 2017，42（6）：E15.

[27] JEVSEK M， MOUNAYER C， SERUGA T. Endovascular treatment of unruptured aneurysms of cavernous and ophthalmic segment of internal carotid artery with flow diverter device Pipeline[J]. Radiol Oncol， 2016，50（4）：378-384.

[28] KORKMAZER B， KOCAK B， ISLAK C， et al. Long-term results of flow diversion in the treatment of intracranial aneurysms： a retrospective data analysis of a single center[J]. Acta Neurochirurgica， 2019，161（6）：1165-1173.

[29] HIGASHI E， HATANO T， ANDO M， et al. Thrombosis of large aneurysm induced by flow-diverter stent and dissolved by direct factor xa inhibitor[J]. World Neurosurgery， 2019，131：209-212.

[30] ZANATY M， CHALOUHI N， BARROS G， et al. Flow-diversion for ophthalmic segment aneurysms[J]. Neurosurgery， 2015，76（3）：286-289，discussion 289-290.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）