黑素細(xì)胞痣編碼分析

陳惠荷 史雪紅

摘要：目的 ?分析黑素細(xì)胞痣編碼情況及錯(cuò)誤原因，提高編碼水平。方法 ?在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院病案首頁(yè)信息系統(tǒng)中，檢索出符合條件的57份病案，對(duì)病案編碼正確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 ?2017年正確率為50%;2018年正確率為62.5%;2019年正確率為75%;2020年1-6月正確率為100% 。結(jié)論 ?提高編碼員的業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真閱讀病案，建立編碼質(zhì)控措施，注重與臨床醫(yī)師的交流，不斷學(xué)習(xí)，積累臨床知識(shí)，才能提高編碼正確率。

關(guān)鍵詞：黑素細(xì)胞痣 ?ICD ?編碼 ?分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-164-02

Abstract ?This paper analyzed coding records toward existing melanocytic naevi coding cases and causes for errors in search for an effective measure to improve coding quality. Method： From the medical record database，we extracted 57 coding cases and analyzed the coding accuracy. The result is as follow： accuracy of 50% in 2017，62.5% in 2018，75% in 2019 and 100% in the first half of 2020. Conclusion： Improving the proficiency of coder，Reading medical reports from the doctors with extreme care，establishing quality control measures，increasing exchanges with front-line doctors，learning continuously and accumulating clinical experience can all contribute to the improvement of coding accuracy.

Key words ?Nelanocytic naevi，ICD，Coding Analysis

黑素細(xì)胞痣是由一群良性黑色素細(xì)胞，聚集在表皮與真皮的交界產(chǎn)生，外觀呈扁平、突起、顆粒狀;顏色可能為棕色、黑色或藍(lán)色;按病理分類(lèi)，可分為：復(fù)合痣、皮內(nèi)痣、藍(lán)痣、色素痣、暈樣痣、神經(jīng)痣、交界痣。黑素細(xì)胞痣是一種良性皮膚疾病，在國(guó)際疾病分類(lèi)中有特定的分類(lèi)，它分類(lèi)于D22類(lèi)目。

1資料來(lái)源與方法

因黑素細(xì)胞痣是一種皮膚良性腫瘤，在ICD分類(lèi)中，它有一個(gè)專(zhuān)屬分類(lèi)D22，容易與其他皮膚良性腫瘤D23混淆。通過(guò)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，以疾病編碼為D22和D23為條件，檢索時(shí)間為2017年1月1日至2020年6月30日，共檢索病例為150例，核查每份病案，通過(guò)病理報(bào)告，對(duì)每份病案編寫(xiě)形態(tài)學(xué)編碼，篩選出形態(tài)學(xué)編碼為M872-M879，其動(dòng)態(tài)編碼為/0的病案57份，按照ICD-10編碼原則重新編碼主要診斷，核對(duì)原編碼，找出錯(cuò)誤的編碼進(jìn)行原因分析。

2結(jié)果

2.1病理組織學(xué)類(lèi)型 ? 皮內(nèi)痣29例，占黑素細(xì)胞痣的50.8%;色素痣7例，占黑素細(xì)胞痣的12.2%;復(fù)合痣10例，占黑素細(xì)胞痣的17.5%;藍(lán)痣6例，占黑素細(xì)胞痣的10.5%;交界痣5例，占黑素細(xì)胞痣的8.7%。這幾種病理組織學(xué)形態(tài)分布于形態(tài)學(xué)編碼為M872-M879，其動(dòng)態(tài)編碼為/0。見(jiàn)表1

2.2 ?編碼正確率 ?2017年至2020年6月黑素細(xì)胞痣編碼正確率逐年提升.2017年正確率為50%;2018年正確率為62.5%;2019年正確率為75%;2020年1-6月正確率為100%。見(jiàn)表2

3討論

3.1 正確編碼的重要性 ?黑素細(xì)胞痣是皮膚良性腫瘤的一種，它有特定的分類(lèi)D22，要保證其編碼的正確性，必須依據(jù)最終的病理結(jié)果，嚴(yán)格遵守ICD-10編碼分類(lèi)原則，才能正確編碼，才能保證醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性、可用性和價(jià)值性。

3.2 錯(cuò)誤編碼原因分析

3.2.1 編碼人員不足 ?某三級(jí)甲等醫(yī)院，編碼人員不多，每人每月需編碼病案約1300份，每日平均編碼60份病案。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在采用病種付費(fèi)的美國(guó)，一所200張床位的創(chuàng)作外科醫(yī)院需要10個(gè)編碼員，平均每人每小時(shí)編碼2 份病案。在一般的綜合醫(yī)院，編碼員繁小時(shí)編碼4 本病案。我國(guó)一般編碼員每天工作量為50-60份[1]，而某院剛好達(dá)到一般綜合醫(yī)院的水平。由于工作量大，編碼人員不足，對(duì)該院的編碼工作造成了一定的影響。

3.2.2 編碼人員的編碼水平有待提高 ?國(guó)際疾病分類(lèi)字典庫(kù)里的疾病名稱(chēng)與臨床診斷疾病名稱(chēng)并不是統(tǒng)一的命名標(biāo)準(zhǔn)，有些臨床診斷不一定在疾病庫(kù)里找到[2]。對(duì)于腫瘤，它的描述往往不一樣。因?yàn)橐粋€(gè)腫瘤的編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼，有時(shí)還包括功能活性編碼[3]。因此，一個(gè)腫瘤至少有2 個(gè)ICD編碼，腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼是由組織學(xué)+動(dòng)態(tài)編碼構(gòu)成。黑素細(xì)胞痣是一種皮膚良性腫瘤，它的的動(dòng)態(tài)編碼是/0。黑素細(xì)胞痣的形態(tài)學(xué)編碼相對(duì)比較簡(jiǎn)單，在疾病編碼庫(kù)里都有，形態(tài)組織學(xué)編碼不會(huì)錯(cuò)，主要是編碼員對(duì)疾病分類(lèi)不熟悉，對(duì)黑素細(xì)胞痣的概念不清楚，看到動(dòng)態(tài)碼為/0，手術(shù)操作是皮膚活組織檢查的，就籠統(tǒng)的認(rèn)為這是一個(gè)皮膚良性腫瘤，把黑素細(xì)胞痣分類(lèi)到D23未特指的其他皮膚良性腫瘤，從而造成錯(cuò)誤編碼。

3.3 編碼正確率逐年提高的對(duì)策

3.3.1 提高編碼員的業(yè)務(wù)能力 ?加深編碼員對(duì)ICD工具書(shū)的了解，熟練掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)是保障編碼質(zhì)量的前提。要根據(jù)自身知識(shí)的缺陷，展開(kāi)針對(duì)性的學(xué)習(xí)，勤翻工具書(shū)，做好學(xué)習(xí)筆記[4]。

3.3.2 加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通 ?編碼員在閱讀和分析病案時(shí)會(huì)出現(xiàn)病變部位前后描述不一致的情況，編碼員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，明確病損的具體部位，才能準(zhǔn)確編碼[5]。同時(shí)，編碼員的臨床知識(shí)匱乏，而臨床醫(yī)師缺乏基本的編碼知識(shí)，現(xiàn)有的病案庫(kù)不能滿(mǎn)足醫(yī)師對(duì)于疾病診斷的描述，造成疾病名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，信息不全，從而造成編碼工作的錯(cuò)編、漏編。因此，編碼員要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通、學(xué)習(xí)，才能高效、高質(zhì)量的完成編碼工作。

3.3.3 完善編碼質(zhì)控流程[6] 編碼過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)不該有的低級(jí)錯(cuò)誤，某院目前使用DRGs系統(tǒng)，依托DRGs系統(tǒng)對(duì)疾病編碼設(shè)置條件，對(duì)疾病編碼進(jìn)行條件校驗(yàn)，減少錯(cuò)編、漏編。每月編碼結(jié)束后將首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入病案首頁(yè)質(zhì)控平臺(tái)，利用質(zhì)控平臺(tái)對(duì)編碼錯(cuò)誤問(wèn)題提出的問(wèn)題進(jìn)行修正、總結(jié)和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)疾病編碼的質(zhì)控，從而提高編碼的正確率。

參考文獻(xiàn)

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