肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒2例

邵利 任曉榮 王文娟

摘要：雖然當(dāng)前關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒搶救的研究較多，但是對(duì)于肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒的相關(guān)研究較少。文中，就2例肌注有機(jī)磷農(nóng)藥致急性重度中毒的診治進(jìn)行了介紹，希望為類似病例的診治提供借鑒。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥;中毒搶救;肌注

【中圖分類號(hào)】R139 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-087-02

1 ?臨床資料與救治

1.1 ?病例1

患者，男，52歲，因感情問題，往右臀部外側(cè)注射有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏約10ml，后意識(shí)不清8h入院。既往曾有自殘病史。入院查體：神志不清，脈搏56次 /min，呼吸12次/min，血壓90/60mmHg，被動(dòng)體位，面色蒼白，全身濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，布滿水泡音。心率56次 /min，律齊。余未見明顯異常，右臀部外側(cè)注射部位周圍皮膚青紫。輔助檢查：毒物檢測(cè)血液中檢出少量敵敵畏成分（定性），膽堿酯酶活力20%，心肌酶：乳酸脫氫酶423.5u/L，肌酸激酶280u/L，肌酸激酶同工酶40.4u/L。血?dú)夥治觯篜H7.29，氧分壓52mmHg，二氧化碳分壓58mmHg，剩余堿-10mmol/L，乳酸mmol2.25/L。診斷：①急性重度敵敵畏中毒②右臀部外側(cè)深部軟組織化學(xué)性燒傷③中毒性腦病。④Ⅱ型呼吸衰竭。⑤代謝性酸中毒。給予生命體征監(jiān)測(cè)，導(dǎo)尿、吸氧、吸痰、建立液路;氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，完善相關(guān)檢查。復(fù)能劑和抗膽堿能藥的應(yīng)用，以及糾正酸中毒、抗感染藥物及心理干預(yù)治療等。并血液凈化治療1次。右臀部外側(cè)注射部位，由于注射較深，解剖部位血管、神經(jīng)較多，入院時(shí)已經(jīng)8h，藥液已擴(kuò)散，無法切開減壓沖洗，局部給予0.5%碘伏棉球消毒針眼周圍皮膚，然后用2%碳酸氫鈉溶液浸濕紗布濕敷，濕敷時(shí)保持碳酸氫鈉溶液敷料的濕度，每2-3h更換一次敷料。入院72h，患者神志清，生命體征平穩(wěn)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。撤離呼吸機(jī)成功。但患者發(fā)熱，體溫38.6℃，，右臀部外側(cè)注射部位逐漸出現(xiàn)疼痛難忍，腫脹加重，壓痛明顯，右下肢活動(dòng)受限，局部超聲注射部位深部3cm處可見2.0X3.2cm液性暗區(qū)，考慮深部膿腫。補(bǔ)充診斷：右臀部外側(cè)深部膿腫。給予超聲引導(dǎo)下深部穿刺，抽取血性液體3ml送檢，化驗(yàn)報(bào)告：可見膿細(xì)胞，毒物檢測(cè)：微量敵敵畏成分（定性）。在內(nèi)科整體用藥前提下，調(diào)整抗生素，并在超聲引導(dǎo)下深部穿刺抽液，抽凈后用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗[1]，無血性液體后，拔出穿刺針，術(shù)后用康復(fù)新液紗布外敷，前3d每天一次，4-7天隔1天一次。7天后，體溫正常。繼續(xù)康復(fù)新液濕紗布外敷，每天換藥1次;住院26d，各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，局部注射部位愈合良好，痊愈出院。

1.2 ?病例2

患者，男，19歲，往左手前臂掌側(cè)腕橫紋正中6cm處，注射敵敵畏約8ml，后意識(shí)不清2h入院。既往“抑郁癥”病史2年，間斷服藥。入院查體：神志模糊，脈搏52次 /min，呼吸12次/min，血壓90/60mmHg，被動(dòng)體位，面色蒼白，全身濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約1mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及水泡音。心率52次 /min，律不齊，偶發(fā)早搏2-3/min，余未見明顯異常。左前臂注射部位周圍皮膚紫暗。注射針眼處可見直徑約1cm 大小血泡，左手腕活動(dòng)受限。輔助檢查：毒物檢測(cè)血液中檢出少量敵敵畏成分（定性），膽堿酯酶活力20%。心肌酶：乳酸脫氫酶601u/L，肌酸激酶352u/L，肌酸激酶同工酶98u/L。血?dú)夥治觯篜H7.30，氧分壓62mmHg，二氧化碳分壓47mmHg，剩余堿-8mmol/L，乳酸mmol1，25/L。診斷：①急性重度敵敵畏中毒②左手前臂深部化學(xué)性燒傷③中毒性腦病。④代謝性酸中毒⑤心律失常---偶發(fā)室性早搏。入院后立即給予生命體征監(jiān)測(cè)，導(dǎo)尿、吸氧、吸痰、建立液路，氣管插管，開放氣道;完善相關(guān)檢查;復(fù)能劑和抗膽堿能藥的應(yīng)用，以及激素、糾正心律失常、酸中毒，止痛、抗感染藥物等器官以及心理干預(yù)治療等;并血液凈化2次，間隔12h。局部用0.5%碘伏棉球消毒注射部位周圍皮膚，消毒范圍大于皮損外圍5cm，用無菌注射器吸凈水泡內(nèi)的滲液，后用2%碳酸氫鈉溶液沖洗泡內(nèi)。以清洗、分解泡內(nèi)農(nóng)藥成分，防止農(nóng)藥再次滲入吸收，再用生理鹽水清洗泡內(nèi)。如此用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗皮損創(chuàng)面2-3次，最后用2%碳酸氫鈉溶液濕敷。生命體征平穩(wěn)后，考慮患者注射時(shí)間較短，為防止藥液繼續(xù)吸收，請(qǐng)外科會(huì)診，立即在局麻下行左手前臂切開減壓沖洗術(shù)[1]創(chuàng)面。術(shù)后用康復(fù)新液濕紗布外敷，每天換藥1次;住院20d，各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，局部手術(shù)切口愈合良好，無感染。痊愈出院。

2 ?討論

（1）吸收迅速，進(jìn)展快，癥狀重。肌注藥液直接經(jīng)肌組織吸收入血，而引起一系列中毒癥狀;由于肌肉組織有較豐富的血管網(wǎng)，注入肌內(nèi)后迅速擴(kuò)散而被吸收，具刺激性較強(qiáng)的藥物可致局部壞死[2]。

（2）阻斷吸收困難。肌注與口服不同，病人到醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)時(shí)，大部分藥液已吸收，且注射部位較深，局部解剖位置較為復(fù)雜，神經(jīng)、血管較多，切開減壓沖洗難度大。

（3）強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。由于肌注途徑比較特殊，中毒途徑隱蔽，且肌注后吸收快，癥狀出現(xiàn)早，患者瞬間即昏迷，如肌注時(shí)無人在身邊，很容易誤診，需要首發(fā)現(xiàn)者收集、保留患者身邊殘留物（注射器等），并將患者及殘留物迅速一同就醫(yī)及毒物檢測(cè)，以便明確診斷，并及時(shí)針對(duì)性治療。同時(shí)要重視及時(shí)嚴(yán)密觀察肌注局部情況。

（4）針對(duì)性局部用藥，效果明顯。由于注射部位是吸收的唯一途徑，因此，盡最大努力，盡早分解局部藥物成分，清理殘余藥物非常重要。有機(jī)磷農(nóng)藥一般在酸性溶液中穩(wěn)定，在堿性溶液中易分解而丟失毒力[3]。所以第一時(shí)間，我們?cè)诰植酷樠垩輧?nèi)，用2%碳酸氫鈉溶液沖洗。以清洗、分解泡內(nèi)農(nóng)藥成分，防止農(nóng)藥再次滲入吸收，同時(shí)用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗皮損創(chuàng)面2-3次，并隨后反復(fù)用2%碳酸氫鈉溶液濕敷;深部膿腫形成后，在超聲引導(dǎo)下深部穿刺抽液，抽凈后用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替沖洗[1]膿腔;以及在第二例切開減壓沖洗術(shù)中用生理鹽水與2%碳酸氫鈉溶液交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面;針對(duì)性局部用藥，減少了藥物吸收，縮短了膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，提高了治愈率，減少了傷殘率，促進(jìn)了局部的愈合。

（5）掌握好局部切開減壓沖洗術(shù)及膿腫形成后切開引流或穿刺抽液時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為，時(shí)機(jī)的掌握要根據(jù)肌注后來院時(shí)間長(zhǎng)短，注射部位深淺，局部解剖神經(jīng)血管分布情況以及患者生命體征是否平穩(wěn)等決定。肌注后3h內(nèi)，如果注射部位淺，局部解剖神經(jīng)血管分布情況允許，生命體征平穩(wěn)，可以考慮切開減壓沖洗術(shù)，盡量減少吸收;如果時(shí)間超過3h，注射部位較深，局部解剖神經(jīng)血管分布復(fù)雜，可采取局部2%碳酸氫鈉溶液濕敷，密切觀察。待膿腫形成后，如果注射部位淺，局部解剖神經(jīng)血管分布情況允許，可切開引流。

（6）要重視心理治療在臨床中的作用。因兩例患者有自殘或抑郁癥病史，且入院清醒后情緒不穩(wěn)定。故住院期間，加強(qiáng)心理治療與護(hù)理，多與患者交談，給予安慰，并做好家屬工作，配合醫(yī)護(hù)人員給患者多方面的支持。

（7）注射途徑引起急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制，報(bào)道罕見，有待研究。根據(jù)臨床局部表現(xiàn)、切開減壓肉眼可見，考慮為肌注有機(jī)磷農(nóng)藥→作用注射部位→先沿結(jié)締組織擴(kuò)散再經(jīng)毛細(xì)血管和淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)農(nóng)藥直接刺激作用注射部位周圍組織、血管、肌肉、神經(jīng)等→引起局部廣泛小血管通透性增強(qiáng)，大量液體外滲、通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)導(dǎo)致血管周圍水腫、出血，使間隙內(nèi)容物的體積增加→繼而間隙內(nèi)壓力增高→形成局部腫脹、疼痛、溫度升高、青紫、液化膿腫形成等。同時(shí)存在全身炎性反應(yīng)綜合征/抗炎性反應(yīng)綜合征學(xué)說也在臨床上逐步得到證實(shí)。

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