醫(yī)保DRGs支付模式下醫(yī)院管理模式的變革

曾秋萍

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了廣泛的推廣，醫(yī)療費(fèi)用也在逐年增加。為了提高醫(yī)保資金的使用效率，完善醫(yī)療保障體系，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，國家全面推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)資金DRG支付方式。醫(yī)保DRG支付方式對(duì)醫(yī)院經(jīng)營、管理、學(xué)科建設(shè)帶來深刻影響。本文主要介紹DRGs支付方式，并討論其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的影響。

醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs支付模式

所謂DRGs支付方式，即為按照病癥類型的差別來制定支付金額并支付實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的方式。目前，這種付款方式仍是一種實(shí)驗(yàn)形式。原因是疾病類型的實(shí)際覆蓋范圍仍然相對(duì)有限，并且很難準(zhǔn)確地包括每種疾病類型;另外基于不同疾病的成本控制不夠健全，沒有相應(yīng)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。因此，這種付款方式更適合在較小的區(qū)域中實(shí)施。與僅按項(xiàng)目收費(fèi)相比，按疾病付費(fèi)具有許多優(yōu)勢(shì)。例如，預(yù)算約束可用于控制成本，提高經(jīng)濟(jì)效率，減少醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)保部門的工作更為精準(zhǔn);可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其員工積極規(guī)范醫(yī)療行為并提高服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)療技術(shù)也能得以發(fā)展;受保人還可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議了解可用的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保支付更為便捷，這有助于打破醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱性。但是它的缺點(diǎn)同樣明顯。當(dāng)前的疾病分類方法對(duì)醫(yī)療資源的實(shí)際消耗關(guān)注不大，導(dǎo)致同一疾病的醫(yī)療費(fèi)用差異很大，容易引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響

隨著醫(yī)院管理體系的進(jìn)一步健全，制定科學(xué)合理的工作規(guī)劃以及目標(biāo)戰(zhàn)略對(duì)增加醫(yī)院管理的總體效力發(fā)揮了重要作用。在實(shí)踐中，DRGs支付方式對(duì)醫(yī)療管理改革的影響主要包括以下幾個(gè)方面：

注重醫(yī)療質(zhì)量提升

隨著DRGs支付方式的不斷推廣，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一，也是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與其等級(jí)密切相關(guān)。要真正提高醫(yī)院的管理效率，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的創(chuàng)新，必須高度重視醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療條件、醫(yī)療服務(wù)水平、信息管理等諸多方面。

注重醫(yī)療成本控制

使用DRGs支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，患者支付的費(fèi)用與醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用沒有直接關(guān)系，一些數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長率呈下降趨勢(shì)，這對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了很大挑戰(zhàn)，不僅增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的實(shí)際壓力，而且使醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的明確性和有效控制最大化，并且醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和收入也將更加清晰和準(zhǔn)確。因此，如果醫(yī)院要長期發(fā)展，就必須集中精力對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，最大程度地?cái)U(kuò)大費(fèi)用與收入之間的差距，并制定更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的治療計(jì)劃、檢查計(jì)劃等，切實(shí)做好降低醫(yī)院運(yùn)營成本的工作。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，可以看出藥品費(fèi)用占很大比例。因此要合理控制藥品費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品費(fèi)用的有效控制，這對(duì)于保證患者用藥的安全性和合理性具有重要作用。

注重醫(yī)療效率提升

隨著醫(yī)院管理水平的不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式與醫(yī)院的醫(yī)療效率有著密切的關(guān)系。要真正促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的快速提高，必須注重醫(yī)療效率的不斷提高。由于醫(yī)療效率的衡量標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在兩個(gè)方面：床位周轉(zhuǎn)率和平均住院時(shí)間，因此醫(yī)院必須大力管理這兩部分，提高對(duì)所有醫(yī)療工作的管理意識(shí)，才能真正提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

促使醫(yī)院逐漸開展內(nèi)部控制改革

通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革，可以打破傳統(tǒng)的醫(yī)院收費(fèi)制度，更好地激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作熱情，促進(jìn)其工作目標(biāo)逐步由經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)向義務(wù)能力提高和成本費(fèi)用管控，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療現(xiàn)代化的發(fā)展?？傤A(yù)付款方式是一種醫(yī)療付款方式，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一定時(shí)期內(nèi)的總醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。與其他醫(yī)療支付方式相比，總預(yù)付費(fèi)方式具有醫(yī)療成本費(fèi)用使用和管理效率較高的優(yōu)勢(shì)。按照全額預(yù)付法，醫(yī)院的年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用若不高于醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)預(yù)先支付的總金額，則醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將全額發(fā)放補(bǔ)助金;若高出總金額，則醫(yī)院自身支付超額費(fèi)用?？傤A(yù)付款方式迫使醫(yī)院盡一切可能將費(fèi)用控制在預(yù)算之內(nèi)。因此，該方法具有較高的成本控制效率和較低的管理成本，可以最大程度地合理分配醫(yī)療資源。鼓勵(lì)醫(yī)院逐步進(jìn)行內(nèi)部控制改革，改變醫(yī)療工作的重心，著力監(jiān)測醫(yī)療用品和流程的安全品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)全方位綜合提高醫(yī)療能力水平。

醫(yī)院管理模式的適應(yīng)性改革

保證醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本

醫(yī)療支付方式的改革導(dǎo)致了醫(yī)院盈利模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院逐漸將重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到醫(yī)療質(zhì)量上，并竭盡全力提高醫(yī)療水平。醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的成本管控、醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)療信息、內(nèi)部控制等方面進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，從而根據(jù)評(píng)分對(duì)醫(yī)院劃分等級(jí)，用強(qiáng)硬手段讓醫(yī)院確保醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)通過減少醫(yī)療費(fèi)用并制定和采取最高效可靠和低消耗的醫(yī)療計(jì)劃，醫(yī)院才能獲得最大的經(jīng)濟(jì)效益。按照預(yù)付款全額支付方式，藥品費(fèi)用仍然是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。在保證療效的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)盡量使用低價(jià)藥品，盡量少使用或不使用昂貴藥品，并合理控制藥品數(shù)量，以防止出現(xiàn)處方過多和胡亂開藥的現(xiàn)象。

加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理

為了更好的處理醫(yī)保支付模式對(duì)醫(yī)院管理的影響，需要對(duì)醫(yī)院的成本費(fèi)用進(jìn)行深度認(rèn)識(shí)和剖解，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部成本管理的相關(guān)工作，分析主要有哪些因素會(huì)影響到醫(yī)院成本管理，并積極探索減少成本的方法。始終以成本控制為醫(yī)院管理的重中之重，對(duì)醫(yī)療工作中的各類成本因素進(jìn)行有效鑒別和管理;貫徹成本定價(jià)法，充分利用成本數(shù)據(jù)信息化的管理手段，能夠確保成本管理的高效性和可持續(xù)性，然后為成本管理策略的施行做支撐，有助于醫(yī)院打造出自身的市場競爭優(yōu)勢(shì)。為大多數(shù)患者提供高質(zhì)量、高效率、低消耗的綜合服務(wù)，吸引更多的醫(yī)療消費(fèi)，占領(lǐng)更大的醫(yī)療服務(wù)市場，并在此基礎(chǔ)上增強(qiáng)醫(yī)院的設(shè)施配置水平，提升醫(yī)院的社會(huì)影響力，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的互相信任，建立醫(yī)療工作者的工作信心，提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)收益。

明確醫(yī)院組織模式，加強(qiáng)醫(yī)院組織管理

醫(yī)院組織模式對(duì)于實(shí)施預(yù)付全額付款方式具有重要意義。因此，有必要加強(qiáng)病歷管理部門和信息管理部門的組織管理。病歷數(shù)據(jù)涉及醫(yī)院收費(fèi)的數(shù)量和一般類別的等級(jí)，疾病類型的解決方法取決于病歷數(shù)據(jù)，所以病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付有著巨大影響。病案管理部門必須認(rèn)真負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)與行政雙重管理職能，重視工作人員醫(yī)療技能的訓(xùn)練，不斷引入高水平、高素質(zhì)人才。信息技術(shù)的發(fā)展在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革中發(fā)揮了巨大作用。信息管理部門要建立完備且精確的數(shù)據(jù)庫，完善信息錄入和處理的工作流程，以更好適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)息化發(fā)展的需要。此外，還應(yīng)建立患者的電子病歷，以完整記錄和檢索患者的病理信息。

調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，重視病案信息填寫

在DRGs支付模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的回款將根據(jù)診療疾病的難易程度而定，因此要調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，控制輕型病癥的比例，優(yōu)化“小病”的診療流程，盡可能的多收容重癥患者，使醫(yī)院真正成為疑難危重病癥的診療機(jī)構(gòu)，這也對(duì)醫(yī)院的診療水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)院需要不斷提升自身的醫(yī)療技術(shù)和技能，確保有能力應(yīng)對(duì)各類重癥患者，從而實(shí)現(xiàn)更多盈利的正向循環(huán)。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)回款時(shí)要依照每位患者的病歷首頁信息，如果填寫失誤將對(duì)正常流程造成極大的影響，造成經(jīng)濟(jì)等各方面的損失，因此院方要嚴(yán)格管控患者病歷信息的填寫，務(wù)必做到高質(zhì)量、零錯(cuò)誤。在DRGs付費(fèi)時(shí)代來臨之際，這兩項(xiàng)工作要做到齊頭并進(jìn)，二者相輔相成，缺一不可。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度是確保醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)各方之間利益關(guān)聯(lián)的橋梁，是醫(yī)保體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。只有徹底認(rèn)識(shí)到不同支付模式的優(yōu)劣以及不同經(jīng)濟(jì)環(huán)境的特殊性，才能全面利用不同的醫(yī)保支付方式，建立適應(yīng)我國發(fā)展?fàn)顩r的復(fù)合型醫(yī)保支付體系。只有切實(shí)使醫(yī)保部門更好更快發(fā)展，不斷加強(qiáng)資金統(tǒng)籌規(guī)劃能力水平，才能夠建設(shè)出管理性完善的醫(yī)療服務(wù)體系，維護(hù)社會(huì)范圍內(nèi)的公正合理。

（吉林省衛(wèi)生健康信息中心）