院內(nèi)胰島素泵的管理模式探討

高洪蛟，巴俊強(qiáng)，李金蝶

[遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)內(nèi)分泌科，貴州 遵義 563002]

胰島素泵治療也稱作“持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)”，可根據(jù)患者空腹及餐后血糖變化特點(diǎn)個(gè)體化地設(shè)定基礎(chǔ)率及餐前大劑量，是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式[1]。院內(nèi)除內(nèi)分泌科外，以外科使用較多。手術(shù)患者使用CSII既能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，又可明顯減少術(shù)后延遲愈合及其他并發(fā)癥。但胰島素泵作為內(nèi)分泌科的貴重儀器，其安裝、程序的設(shè)定、餐前胰島素的注射、安裝后的觀察與護(hù)理需?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，這在一定程度上限制了胰島素泵的推廣。不同類型的泵都有自己的特性，需要在工作中不斷摸索和積累經(jīng)驗(yàn)，安排專職的護(hù)士負(fù)責(zé)胰島素泵管理，規(guī)范胰島素泵臨床應(yīng)用的流程和操作，以及加強(qiáng)患者宣傳教育是關(guān)鍵[2]。我院2010年開(kāi)始探索餐前大劑量注射卡、糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)對(duì)胰島素泵在院內(nèi)(特別是非內(nèi)分泌科)治療糖尿病的安全性、有效性、患者的依從性，且取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：資料來(lái)源于我院2009年～2012年的住院患者，詳見(jiàn)表1。我院在2009年～2010年度采用總住院醫(yī)師巡泵制度，且負(fù)責(zé)患者胰島素泵餐前大劑量的注射。由于該模式存在的不足(醫(yī)生的工作量過(guò)大、患者就餐時(shí)間難以及時(shí)到位等)，胰島素泵一直難以推廣開(kāi)來(lái)，部分患者血糖長(zhǎng)時(shí)間不能達(dá)標(biāo)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自2011年始，我院在護(hù)理部的幫助下，規(guī)范了院內(nèi)胰島素泵的管理。

1.2方法

1.2.1創(chuàng)新管理模式

1.2.1.1制作餐前大劑量注射操作卡：對(duì)科室內(nèi)存在的美敦力泵508、美敦力易泵712E、DANA泵Ⅱ，均制作了簡(jiǎn)明易懂的大劑量注射操作卡，該卡的存在，使患者或其家屬很容易學(xué)會(huì)，不再需要我科的醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)到處打泵。與管床醫(yī)生簽署《安裝胰島素泵協(xié)議》、與患者或其家屬簽署《胰島素泵治療知情同意書(shū)》，使各方了解安泵的必要性及注意事項(xiàng)。佩泵患者每人發(fā)放餐前大劑量注射方法卡、血糖監(jiān)測(cè)表、隨訪聯(lián)系卡，做好患者的健康教育等，使用泵有一個(gè)安全的前提。

表1 2009年～2012年我院全院總住院人次、糖尿病住院人次情況及胰島素泵臺(tái)數(shù)

1.2.1.2糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)：在護(hù)理部的統(tǒng)一安排下，進(jìn)行全院糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)，包括為期3 d的糖尿病理論強(qiáng)化培訓(xùn)及1個(gè)月的內(nèi)分泌科專科實(shí)踐培訓(xùn)。①培訓(xùn)對(duì)象：各臨床科室指定2名責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)士作為糖尿病專職護(hù)士接受全院的統(tǒng)一培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容：以《中國(guó)2型糖尿病指南》為基礎(chǔ)的糖尿病基礎(chǔ)常識(shí)教育；胰島素泵工作原理、餐前大劑量注射及暫停等操作方法、報(bào)警的初步判斷及處理、胰島素泵使用注意事項(xiàng)等。③工作任務(wù)：負(fù)責(zé)本科室糖尿病患者的健康教育、胰島素泵管理、血糖監(jiān)測(cè)等的帶教。

1.2.1.3胰島素泵的專人管理：泵到一定數(shù)量后，如管理不當(dāng)，更容易丟失。我科護(hù)士長(zhǎng)安排1名具有一定管理能力、專業(yè)知識(shí)較強(qiáng)、敬業(yè)的護(hù)士負(fù)責(zé)胰島素泵的管理及日常巡泵。對(duì)所有胰島素泵進(jìn)行編號(hào)登記。對(duì)置泵后的患者，均記錄其姓名、性別、年齡、住院號(hào)、泵的編號(hào)、使用起始及停止的日期時(shí)間、初始基礎(chǔ)率、餐前大劑量、胰島素調(diào)整、更換耗材及胰島素的時(shí)間，按規(guī)定記錄患者胰島素泵治療費(fèi)用。

1.2.2評(píng)價(jià)方法：自從我科有胰島素泵以來(lái)，一直建立了嚴(yán)格的登記、巡泵、滿意度調(diào)查制度，為資料的統(tǒng)計(jì)作了前期工作。2009年度的管理模式視為“傳統(tǒng)管理模式”， 2010年度、2011年度的胰島素泵的管理模式視為過(guò)渡期，2012年度的胰島素泵的管理模式視為“創(chuàng)新管理模式”。觀察各年度使用胰島素泵的患者在住院糖尿病患者中所占的比例?；颊咭葝u素泵治療前后血糖變化、低血糖的發(fā)生率；征求患者對(duì)胰島素泵治療效果的滿意度調(diào)查，采用滿意、不滿意進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊呖崭寡?7.0 mmol/L、餐后血糖<10.0 mmol/L視為達(dá)標(biāo)，但血糖≤3.9 mmol/L視為低血糖癥[3]。

2 結(jié)果

兩種不同管理模式下胰島素泵使用率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、滿意度比較：創(chuàng)新管理模式與傳統(tǒng)管理模式比較，胰島素泵的使用容易普及，患者的血糖控制得更好(達(dá)標(biāo)時(shí)間早，低血糖發(fā)生率低)，且患者的滿意度增加。見(jiàn)表2。

表2 兩種不同管理模式下胰島素泵使用率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率、滿意度比較

3 討論

糖尿病發(fā)病率正隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變和人口老齡化而迅速增加，這在我院住院患者的構(gòu)成比中同樣可以看到。血糖控制的好壞與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及患者的生命質(zhì)量密切相關(guān)[4]。胰島素泵作為控制高血糖的利器，不僅滿足內(nèi)分泌科糖尿病患者治療的需求，更應(yīng)該考慮到那些圍手術(shù)期、妊娠期糖尿病或其他需要強(qiáng)化控制血糖的患者。在非內(nèi)分泌科使用胰島素泵治療高血糖效果好，安全可靠，縮短患者的平均住院日，能提高患者的滿意度，充分有效地利用有限資源，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了科室經(jīng)濟(jì)效益。

但目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)分泌科采用總住院醫(yī)師或內(nèi)分泌科指定護(hù)士巡泵，且負(fù)責(zé)患者胰島素泵餐前大劑量的注射，這種傳統(tǒng)管理模式存在以下缺陷：①佩帶泵的患者處于不同的科室，而患者進(jìn)餐時(shí)間基本在同一時(shí)間段，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者餐前大劑量注射與進(jìn)餐時(shí)間不能同步；②常存在內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)胰島素泵的醫(yī)生或護(hù)士請(qǐng)假，患者或其他操作不熟練的醫(yī)護(hù)人員會(huì)存在誤操作，這一點(diǎn)美敦力易泵較少出現(xiàn)，DANA泵常見(jiàn)。以上兩種情況均導(dǎo)致了血糖波動(dòng)較大，低血糖癥發(fā)生幾率大。③目前多數(shù)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員缺乏，且總住院醫(yī)師工作量本身就大，沒(méi)有足夠精力去擴(kuò)大胰島素泵的使用。

創(chuàng)新的胰島素泵管理模式之所以取得較好的效果，得益于規(guī)范的管理及全院糖尿病專職護(hù)士的配合，得益于orem自護(hù)模式擴(kuò)展[5]，也是PDCA循環(huán)管理模式在臨床中的應(yīng)用[6]。完善的告知制度保證了用泵本身的安全；卡片式管理使患者像使用胰島素筆一樣簡(jiǎn)易操作餐前大劑量減少了內(nèi)分泌科的醫(yī)護(hù)人員的工作量，保證了糖尿病患者胰島素泵使用安全，并提高了胰島素泵使用率；糖尿病專職護(hù)士的培訓(xùn)，使患者在所在科室即能接受正規(guī)的糖尿病教育，增加了各科室之間的橫向聯(lián)系，對(duì)護(hù)理管理工作產(chǎn)生了積極的影響，有利于更多的醫(yī)護(hù)人員更好地為糖尿病患者服務(wù)。

患者的滿意度是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最有說(shuō)服力的指標(biāo)之一。創(chuàng)新管理模式在增加療效、減少醫(yī)護(hù)工作量的前提下，患者的滿意度提高，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)患和諧。

綜上所述，創(chuàng)新管理模式提高了胰島素泵降糖治療的安全性、有效性、患者的依從性，值得推廣。