中藥熱熨敷對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者的影響研究

奚 嬌，徐青青

三門縣人民醫(yī)院，浙江三門 317100

腦卒中是一種常見腦血管疾病，患病率、病死率均較高。據(jù)調(diào)查，80%腦卒中存活者存在不同程度功能障礙，如肢體功能障礙、語言功能障礙等[1]。其中，以肢體痙攣為常見，尤其是上肢痙攣，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力。腦卒中后易致患者肢體偏癱，而肢體偏癱發(fā)展的必然過程為肢體痙攣，特別是上肢痙攣，可影響肢體功能恢復(fù)[1]。既往臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣，但療程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，患者依從性較低，影響康復(fù)效果[2]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后上肢痙攣屬于“筋病”“痙證”等范疇，主要由陰陽脈氣失調(diào)引發(fā)肢體陰側(cè)、陽側(cè)或拘急或弛緩的不平衡所致，主要病機(jī)為陽氣虛衰，病程中虛實(shí)夾雜，治療關(guān)鍵為補(bǔ)益陽氣、養(yǎng)血活血、通利筋脈。中藥熱熨敷是一種傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)，具有舒筋止痛、活血化瘀、溫經(jīng)散寒等功效，可用于各種痹癥[3]。三門縣人民醫(yī)院康復(fù)科對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者在常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加中藥熱熨敷干預(yù)，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[4]、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；病情穩(wěn)定；改良Ashworth量表[7]痙攣評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患側(cè)上肢皮膚無異常；知情并同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中急性期；意識(shí)不清或局部無知覺以及麻醉未清醒者；伴腹水、腫瘤、出血性疾病、凝血功能障礙；局部皮膚有破損、炎癥、潰瘍、瘢痕、水皰，不宜進(jìn)行中藥熱熨敷。選取2017年6月至2019年6月于三門縣人民醫(yī)院康復(fù)科住院符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，按照抽簽法進(jìn)行分組。研究者提供奇數(shù)簽60支、偶數(shù)簽60支，混合后患者自行抽取，抽中奇數(shù)簽納入對(duì)照組，偶數(shù)簽納入觀察組。對(duì)照組：男37例，女23例；年齡40～68歲，平均(51.32±3.84)歲；腦出血22例，腦梗死38例；病程14～175 d，平均(47.95±10.24)d。觀察組：男38例，女22例；年齡42～69歲，平均(52.18±3.79)歲；腦出血21例，腦梗死39例；病程15～178 d，平均(48.12±10.35)d。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

入院后給予常規(guī)藥物治療，包括予尿激酶進(jìn)行溶栓、低分子肝素進(jìn)行抗凝等；給予康復(fù)訓(xùn)練，即病情穩(wěn)定后按摩上肢，進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)伸展、屈曲等，指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放，循序漸進(jìn)過渡到上肢持續(xù)牽張屈肌、主動(dòng)拮抗肌訓(xùn)練等。上述康復(fù)訓(xùn)練均由康復(fù)師指導(dǎo)、護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行，40 min/次，5次/周。訓(xùn)練開始時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在患者患側(cè)給予保護(hù)或一定的幫助，逐漸減少幫助，讓患者獨(dú)立完成；若訓(xùn)練期間出現(xiàn)血壓、心率等異常，暫停訓(xùn)練，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院期間指導(dǎo)患者熟練掌握訓(xùn)練方法，出院后囑患者繼續(xù)訓(xùn)練，共干預(yù)4周。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熱熨敷，在每次康復(fù)訓(xùn)練后2 h進(jìn)行。

1.2.2.1 制作中藥熱熨包

將芒硝45.0 g、生姜30.0 g、澤蘭15.0 g、伸筋草15.0 g、透骨草15.0 g、懷牛膝15.0 g、艾葉15.0 g、雞血藤15.0 g、千年健15.0 g、麻黃7.5 g、制草烏7.5 g、川烏7.5 g、桂枝7.5 g、黃桐皮7.5 g、肉桂3.0 g與粗鹽100 g混合后裝入布袋(10 cm×10 cm)，扎緊袋口，制成熱熨包。

1.2.2.2 實(shí)施中藥熱熨敷

治療前由操作護(hù)士向患者、家屬介紹配合要點(diǎn)，囑患者排空大小便。治療時(shí)，在熱熨包上噴少量水至布面微潮，置于恒溫箱內(nèi)，加熱至46～70℃，不超過80℃。協(xié)助患者保持恰當(dāng)體位，暴露患側(cè)上肢，先在藥熨部位用棉簽涂一層凡士林，隨后在患處用力來回推熨熱熨包，起初用力輕，速度可稍快，隨溫度降低，可增大力量，并減慢速度，藥袋溫度過低(<20℃)時(shí)，及時(shí)更換藥袋或重新加溫。熱熨10 min，敷20～30 min，5次/周，治療期間密切觀察患者局部皮膚顏色，詢問患者對(duì)溫度的感受，預(yù)防燙傷。住院期間指導(dǎo)家屬熟練掌握方法，出院后由家屬對(duì)患者進(jìn)行中藥熱熨敷，共干預(yù)4周。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能

采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[8]評(píng)估肢體功能，該量表的上肢部分含10個(gè)維度33個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目賦分0～2分，0分為不能、1分為部分能、2分為正常，總分范圍0～66分，得分越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.1.2 痙攣評(píng)級(jí)及痙攣改善療效

采用改良Ashworth量表進(jìn)行痙攣評(píng)級(jí)，將痙攣分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)為正常肌張力；Ⅰ級(jí)為肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；Ⅰ+級(jí)為肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ級(jí)為肌張力較明顯地增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)；Ⅲ級(jí)為肌張力嚴(yán)重增加，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)為僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)。痙攣改善療效：治療后改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)恢復(fù)至0級(jí)，為臨床痊愈；治療后改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)改善≥2級(jí)，但未恢復(fù)到0級(jí)，為顯效；治療后改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)改善≥1級(jí)，未恢復(fù)到0級(jí)，為有效；治療后改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)無變化，為無效[7]。有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

1.3.1.3 滿意度

采用自制量表評(píng)估患者滿意度，包括對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度滿意度、對(duì)醫(yī)生治療方案滿意度、對(duì)痙攣改善程度滿意度、對(duì)肢體功能恢復(fù)滿意度、對(duì)總體恢復(fù)滿意度5項(xiàng)共10個(gè)條目，各條目采用0～10分表示，10分為滿意，5分為基本滿意，0分為不滿意。量表滿分為100分，總分0～60分為不滿意，65～90分為較滿意，95～100分為滿意。滿意率=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

由研究者在干預(yù)前、干預(yù)4周后評(píng)估兩組患者上肢FMA評(píng)分、改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)，干預(yù)4周后采用調(diào)查形式收集患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組上肢FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組上肢FMA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組上肢FMA評(píng)分比較

2.2 兩組改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)比較

干預(yù)前，兩組改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組Ⅰ級(jí)患者例數(shù)高于對(duì)照組，Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者例數(shù)低于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組痙攣改善療效比較

干預(yù)后，觀察組臨床痊愈0例，顯效23例，有效29例，無效8例，痙攣改善有效率為86.67%；對(duì)照組臨床痊愈0例，顯效19例，有效22例，無效19例，痙攣改善有效率為68.33%。經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.782，P<0.05)。

2.4 兩組滿意度比較

觀察組滿意率為85.00%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度情況

3 討論

3.1 中藥熱熨敷在腦卒中后上肢痙攣中的作用機(jī)制

腦卒中急性期因風(fēng)夾痰癖，上犯腦絡(luò)，導(dǎo)致神失所用，氣血逆亂，四肢經(jīng)脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)無主，肌肉松弛而癱；恢復(fù)期、后遺癥期本虛之象漸顯，加上陰陽脈氣失調(diào)，肝血不足，肝腎陽虛，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血不養(yǎng)筋，表現(xiàn)出肢體強(qiáng)痙拘攣，治療的關(guān)鍵為補(bǔ)益陽氣、養(yǎng)血活血、通利筋脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出，“熨”法即指熱敷法，其具有干熱敷、濕熱敷之分。中藥熱熨敷主要是將加熱藥物及輔料敷于患部或腧穴，使藥力和熱力自體表毛竅透入經(jīng)絡(luò)、血脈的方法。中藥熱熨敷一方面可經(jīng)由熱熨包熱蒸汽，促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，另一方面可經(jīng)熱蒸汽作用，促使熱熨包內(nèi)中藥離子直達(dá)病所，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒等作用[9]。本研究采用中藥熱熨敷，借助中藥的藥性和熱熨敷的溫度等作用，發(fā)揮效果，達(dá)到治療目的。所用藥物包括芒硝、生姜、澤蘭、伸筋草、透骨草、懷牛膝、艾葉、制草烏等，均為治療寒痹痙攣經(jīng)典藥，具有緩解痙攣疼痛、養(yǎng)血活血、通利筋脈等功效，從而達(dá)到四肢濡養(yǎng)、痙攣得治目的。中藥組方中芒硝還可軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛；生姜、澤蘭、黃桐皮、麻黃、千年健可養(yǎng)肝滋腎、逐瘀通經(jīng)；伸筋草可通關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨，聯(lián)用透骨草、雞血藤可益腎補(bǔ)肝，治療久痹屬虛效果理想；懷牛膝可通經(jīng)活絡(luò)、活血補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎；艾葉可健脾和胃、益氣補(bǔ)血；制草烏、川烏可通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)；桂枝、肉桂可通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒。此外，中藥熱熨敷還可影響神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，促使全身循環(huán)血量重新分布，并進(jìn)一步影響腦部血流流速、壓力，改善腦組織供血供氧情況，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。

3.2 中藥熱熨敷可提高腦卒中后上肢痙攣治療效果及滿意度

中藥熱熨敷可經(jīng)溫?zé)岽碳ぃ铀倩颊呔植考叭硌貉h(huán)，加快新陳代謝，為肌肉伸縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)補(bǔ)充足夠能量，利于肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究經(jīng)過4周干預(yù)，觀察組上肢FMA評(píng)分為(39.49±9.94)分，高于對(duì)照組的(34.26±8.22)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后兩組改良Ashworth量表痙攣評(píng)級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組Ⅰ級(jí)例數(shù)高于對(duì)照組，Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)例數(shù)低于對(duì)照組；觀察組痙攣改善療效有效率為86.67%，優(yōu)于對(duì)照組的68.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者對(duì)治療滿意率(85.00%)高于對(duì)照組(66.67%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明中藥熱熨敷可改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕腦卒中后上肢痙攣患者的痙攣程度并提高患者滿意度。