糖尿病合并血液透析患者透析日間血糖波動(dòng)的影響因素分析

年素娟，鄭麗平，李惠莉，崔龔臻

杭州市西溪醫(yī)院，浙江杭州 310023

長(zhǎng)期以來，糖化血紅蛋白(HbAlc)一直作為評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但在接受血液透析(HD)后由于降糖藥物的使用、體內(nèi)激素、代謝物影響以及血糖調(diào)節(jié)功能的改變等特點(diǎn)，血糖控制會(huì)更為復(fù)雜。在糖尿病合并HD患者中，血糖波動(dòng)是獨(dú)立于HbA1c之外另一重要的血糖控制評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]。血糖波動(dòng)是指血糖水平在其峰值和谷值間變化，也稱血糖變異或血糖漂移，既可表達(dá)短時(shí)間(1 d內(nèi))的血糖變化，也可表達(dá)一段時(shí)間內(nèi)血糖的變化[3]。臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均表明，糖尿病合并HD患者透析過程中血糖波動(dòng)大，低血糖尤其是無癥狀低血糖發(fā)生率高，影響其生存率和生活質(zhì)量，“波動(dòng)性高血糖”比“穩(wěn)定性高血糖”危害更大[4]。本研究通過調(diào)查分析糖尿病合并HD患者透析日間血糖波動(dòng)的相關(guān)影響因素，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員更好地管理糖尿病合并HD患者的血糖提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年12月在杭州市西溪醫(yī)院血液透析中心行HD治療的糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合WHO(1999年)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18～<80歲，每周行2～3次HD治療，預(yù)計(jì)HD>3個(gè)月；知情同意并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝炎、不穩(wěn)定性心絞痛、合并腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究中離開本中心(死亡、轉(zhuǎn)院)，因其他原因自行退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者75例，14例因研究中斷被剔除，最終納入61例，所有患者均接受降壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等治療。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、子女情況、文化水平、體質(zhì)指數(shù)(BMI)；是否誘導(dǎo)透析、透析方式；是否合并高血壓、收縮壓(SBP)水平；使用降糖藥種類、糖尿病治療情況。根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)定量表[5]對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，分為良好(能完全照顧自己，Barthel指數(shù)評(píng)分100分)、一般(Barthel指數(shù)評(píng)分50～95分)、差(Barthel指數(shù)評(píng)分0～45分)；家庭支持，由血糖管理小組根據(jù)家屬對(duì)患者的支持程度分良好(負(fù)責(zé)患者的用藥及飲食安排)、一般(部分參與患者的用藥和飲食安排)、差(不清楚患者的用藥及飲食情況)。

1.2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)治療期間每周固定時(shí)間來院行HD時(shí)使用快速血糖儀進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)，2次/周，測(cè)餐后2 h血糖。依據(jù)24次所監(jiān)測(cè)的血糖值計(jì)算平均血糖(MBG)、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、血糖波動(dòng)系數(shù)(CVBG)、最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、日間血糖平均絕對(duì)差(MODD)。SDBG用于評(píng)價(jià)總體水平偏離平均血糖的幅度,主要描述血糖的離散趨勢(shì)；CVBG即平均值的標(biāo)準(zhǔn)差除以平均血糖，可消除平均水平不同對(duì)變異程度的影響；LAGE指所監(jiān)測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)最高血糖值與最低血糖值之差，突顯血糖波動(dòng)兩個(gè)極端的差異；MODD指連續(xù)監(jiān)測(cè)的血糖值，相應(yīng)血糖絕對(duì)差值的平均值，是評(píng)估日間變異的重要參數(shù)[6]。3個(gè)月后采集患者靜脈血檢測(cè)生化指標(biāo)及HbA1c水平。

1.2.2資料收集方法

以首次來醫(yī)院行HD治療(包含首次入院與他院轉(zhuǎn)入)作為研究的開始，監(jiān)測(cè)每周第1次和最后一次透析治療后30 min內(nèi)的血糖值，共收集3個(gè)月24次血糖值；研究開始之前由血糖管理小組對(duì)患者的自理情況和家庭支持進(jìn)行評(píng)估；研究過程中由血糖管理小組對(duì)患者服藥方式和是否規(guī)律服藥進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及生化指標(biāo)和血糖變化的單因素分析

本組61例患者中男36例、女25例；年齡29～80歲，平均(64.32±11.46)歲；糖尿病病程2～40年，平均(10.66±9.20)年。單因素分析中，患者的性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、子女情況、文化水平、是否誘導(dǎo)透析、透析方式、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素分析結(jié)果見表1。

表1 患者一般資料及生化指標(biāo)和血糖變化的單因素分析(n=61)

2.2 影響血糖均值及波動(dòng)參數(shù)回歸分析

以MBG、SDBG、CVBG、LAGE、MODD作為因變量，以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，進(jìn)一步進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析。SBP、糖尿病病程、BMI、血尿酸、HbA1c以原值輸入;高血壓賦值:是=1，否=0;自理能力賦值:良好=1，一般=2，差=3;降糖藥種類賦值：口服+胰島素=1，口服=2，胰島素=3；家庭支持賦值：良好=1，一般=2，差=3；糖尿病治療情況賦值：服藥規(guī)律=1，服藥不規(guī)律=2，服藥規(guī)律+控制飲食=3。結(jié)果顯示SBP、自理能力和降糖藥種類是平均血糖和血糖波動(dòng)的影響因素，見表2。

表2 血糖均值及波動(dòng)參數(shù)的回歸分析

3 討論

3.1 研究糖尿病合并HD患者血糖波動(dòng)影響因素的意義

有調(diào)查顯示，高達(dá)50.2%的HD患者以糖尿病腎病為終末期主要病因，具有多并發(fā)癥及短生存期的特點(diǎn)，5年生存率只有53.9%，而非糖尿病的HD患者5年生存率可達(dá)78.2%，糖尿病需HD治療患者的社會(huì)回歸率較低，血糖管理難度大，受到臨床關(guān)注[7]。血糖管理直接影響糖尿病合并HD患者的臨床結(jié)局。血糖波動(dòng)是反映血糖短期變化的指標(biāo)，在糖尿病合并HD患者中作為一個(gè)重要的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)成為研究熱點(diǎn)。引起糖尿病合并HD患者血糖波動(dòng)的原因很多，而且較為復(fù)雜，可能與血糖測(cè)定的準(zhǔn)確性下降、不同透析液的選擇及透析期間各種糖調(diào)節(jié)激素的變化相關(guān)[1]。研究表明，糖尿病終末期腎臟病患者的血糖波動(dòng)較復(fù)雜，而在接受HD治療后血糖的波動(dòng)較治療前會(huì)更為復(fù)雜[2]。因此，研究糖尿病合并HD患者血糖波動(dòng)的影響因素具有重要意義。

3.2 血糖波動(dòng)的影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)MBG與是否伴高血壓、降糖藥種類、糖尿病治療情況、自理能力、糖尿病病程、SBP、血尿酸、HbA1c有關(guān)(P<0.05)；血糖波動(dòng)與降糖藥種類、糖尿病治療情況、自理能力、糖尿病病程、SBP、BMI、HbA1c有關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，SBP、自理能力、降糖藥種類是MBG和LAGE的影響因素，自理能力、降糖藥種類是CVBG和SDBG的影響因素，自理能力、SBP是MODD的影響因素。

3.2.1自理能力對(duì)血糖波動(dòng)的影響

多因素分析顯示，自理能力是血糖均值及波動(dòng)參數(shù)的影響因素：自理能力好，血糖波動(dòng)小，血糖的均值水平低(P<0.05)。在患者血糖管理中，良好的自理能力能改善血糖控制情況[8]，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖的預(yù)防及處理等，在糖尿病的治療中起著關(guān)鍵作用。調(diào)查顯示，自我管理能力較差的患者發(fā)生反復(fù)低血糖比例為21.3%[9]。建議加強(qiáng)相關(guān)健康教育，強(qiáng)化用藥依從性，提高患者自理能力，使患者明確自身血糖合理的控制目標(biāo)并進(jìn)行有效自我監(jiān)管。

3.2.2降糖藥種類對(duì)血糖波動(dòng)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，使用口服降糖藥加胰島素治療有利于糖尿病合并HD患者血糖管理，不但降低血糖的均值水平，而且改善血糖波動(dòng)。多因素分析顯示，口服降糖藥加胰島素明顯減低MBG、SDBG、CVBG和LAGE。臨床研究表明，使用聯(lián)合降糖藥更有利于糖尿病患者的血糖控制及血糖波動(dòng)的控制。一項(xiàng)研究表明，預(yù)混胰島素與阿卡波糖聯(lián)用可減少血糖波動(dòng)，達(dá)到“消峰去谷”的作用[10]。王云楓等[11]研究胰島素聯(lián)合二甲雙胍對(duì)血糖波動(dòng)的影響，認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用胰島素與二甲雙胍治療2型糖尿病患者療效顯著，減少胰島素的用量、減少低血糖的發(fā)生，更好地控制血糖。目前認(rèn)為三餐前速效胰島素及基礎(chǔ)長(zhǎng)效胰島素類似物的方案可能是糖尿病患者最佳的治療選擇[12]。

3.2.3SBP對(duì)血糖波動(dòng)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：患者上機(jī)時(shí)SBP越高，血糖的均值越大，血糖波動(dòng)越明顯(P<0.05)；多因素分析得出SBP是MBG、LAGE、MODD的影響因素。糖尿病患者在進(jìn)行HD治療中血壓波動(dòng)更大，可能與糖尿病患者長(zhǎng)期高糖及自主神經(jīng)病變引起動(dòng)脈管壁僵硬度增加有關(guān)，導(dǎo)致透析過程中血容量發(fā)生變化時(shí)血管未能進(jìn)行及時(shí)充分的調(diào)節(jié)[13]。另外，血壓水平升高可引起微血管功能紊亂，造成胰島細(xì)胞功能衰竭，內(nèi)皮功能和炎性指標(biāo)增加有關(guān)，也可能與降壓藥物會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生影響有關(guān)，與劉妍等[14]研究結(jié)果一致。