五行龍湯治療感染性心內(nèi)膜炎致栓塞臨床療效分析

李昀澤，姚陽婧，李建軍，常 誠，顧錫鎮(zhèn)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

感染性心內(nèi)膜炎是細(xì)菌、真菌等病原微生物經(jīng)血流侵襲心瓣膜或心室壁內(nèi)膜所致的嚴(yán)重感染性疾病，典型表現(xiàn)包括心臟雜音、杵狀指等[1]。本文回顧性分析我院確診的7例五行龍湯治療感染性心內(nèi)膜炎致栓塞患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。7例感染性心內(nèi)膜炎致栓塞確診患者納入本研究。

1.2 研究方法

收集7例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床表現(xiàn)、癥狀體征，常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，血培養(yǎng)及藥敏，超聲心動(dòng)圖，抗生素使用情況，治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)

7例中男性4例，女性3例，年齡分布26～77歲，平均43.6±15.7歲。5例存在各種基礎(chǔ)心臟病，其中“風(fēng)濕性心臟病”1例，先天性心臟病4例，先天性心臟病包括“主動(dòng)脈瓣二葉畸形”及“法洛四聯(lián)癥”，既往有心臟手術(shù)史3例。2例無基礎(chǔ)心臟病，1例有面部痤瘡擠壓史，1例合并2型糖尿病，遺留有糖尿病周圍神經(jīng)病變。存在先天性心臟病患者中1例發(fā)病前有拔牙病史，1例合并慢性腎功能不全（失代償期）。

2.2 臨床表現(xiàn)

7例患者均存在發(fā)熱，體溫均大于38.5℃，波動(dòng)于38.5～40.3℃，病程1天～5個(gè)月。尿常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常7例，貧血5例，7例均存在不同程度栓塞現(xiàn)象，包括腦梗死3例，腎動(dòng)脈栓塞1例，脾栓塞1例，腎動(dòng)脈合并脾栓塞1例，心肌梗死1例。

2.3 超聲心動(dòng)圖

7例患者行超聲心動(dòng)圖檢查，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例，二尖瓣關(guān)閉不全4例，三尖瓣關(guān)閉不全4例，單純左心受累2例，左右心均受累3例，二尖瓣前葉脫垂2例，腱索斷裂2例，鏡面右位心1例。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物4例，無贅生物2例，贅生物從點(diǎn)狀大小到30 mm不等，超聲描述贅生物形態(tài)為團(tuán)塊樣，條索狀，不均勻絮狀和結(jié)節(jié)狀等。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組中6例行血培養(yǎng)+藥敏檢查，血培養(yǎng)陰性2例，陽性4例，依次為其他酵母菌，洋蔥伯克霍爾德菌，鏈球菌，金黃色葡萄球菌。1例行手術(shù)治療，切除的瓣膜送病理，病理診斷：（主動(dòng)脈瓣）纖維脂肪組織增生瓣膠原化，伴急慢性炎炎細(xì)胞浸潤，及含鐵血黃素沉積，局部血栓形成及多亮中性粒細(xì)胞浸潤。3例行骨髓檢查，2例未見明顯異常，1例骨髓增生活躍，血小板小簇可見；見嗜血現(xiàn)象。1例行血液科流式檢測(cè)報(bào)告：淋巴細(xì)胞群：9.04%，CD3+：62.8%，CD3+CD4+CD8-：27.0%，CD3+CD4?-CD8?+：33.0%，CD4+/CD8+：0.82%，CD19+：7.70%，CD3+CD16+56+：26.5%。診斷為嗜血細(xì)胞綜合癥，病程中予免疫球蛋白治療。

2.5 抗感染治療

患者入院后根據(jù)病情給予生命支持，改善癥狀，糾正心功能等治療，根據(jù)病情及超聲心動(dòng)圖等輔助檢查結(jié)果，可疑感染性心內(nèi)膜炎時(shí)規(guī)范做血培養(yǎng)，根據(jù)病情選擇抗生素治療。無血培養(yǎng)，則進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待血培養(yǎng)陽性結(jié)果后，再根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。其中聯(lián)合抗感染治療7例，頭孢菌素/青霉素類聯(lián)合喹諾酮類4例，頭孢菌素/青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類2例，頭孢菌素/青霉素類聯(lián)合碳青霉烯類4例，無因感染導(dǎo)致死亡的病例。

2.6 五行龍湯治療

7例患者均行栓塞相關(guān)器械檢查。明確栓塞后在抗感染及生命支持基礎(chǔ)上，加用五行龍湯治療，具體包括水蛭（水），地龍（土），僵蠶（木），蜈蚣（火），蛇蛻（金）。經(jīng)積極治療后7例患者均好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生死亡及其他不良事件。治療前后監(jiān)測(cè)凝血數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳細(xì)比較結(jié)果見表1。

表1 治療前后監(jiān)測(cè)凝血數(shù)值比較（±s）

表1 治療前后監(jiān)測(cè)凝血數(shù)值比較（±s）

組別 n 活化部分凝血活酶時(shí)間(s)凝血酶原時(shí)間(s)治療前 7 28.21±4.18 16.34±3.45治療后 7 39.59±1.41 29.84±4.82 t-14.104 16.1386 P-0.001 0.001

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“心痹”范疇，整體病程呈多虛多瘀，痹阻心脈的特點(diǎn)，7例患者均表現(xiàn)為不同程度的心功能不全、脾胃不運(yùn)，水谷精微化生不足，不能上注心脈而奉心化赤。心臟功能不全，心血虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸?！秱H山堂類辨》認(rèn)為：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”?！秲?nèi)經(jīng)》也有“心火不足，則血色淡。心氣虛寒，則血凝而紫黑，亦有火盛血瘀而色紫黑者，總可見血之關(guān)于心”的記載[3]。

抗凝治療可降低栓塞發(fā)生率。也有文獻(xiàn)報(bào)道，因栓塞是以細(xì)菌栓子為主，部分患者還合并腦出血，除非是人工瓣膜置換術(shù)后需繼續(xù)抗凝而無腦出血表現(xiàn)的患者，不提倡抗凝治療。栓塞事件是感染性心內(nèi)膜炎常見而危及生命的并發(fā)癥，與心內(nèi)贅生物遷移有關(guān)。腦和脾是左路感染性心內(nèi)膜炎最常見的栓塞部位，腦卒中是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖在預(yù)測(cè)栓塞事件中起關(guān)鍵作用。

古代醫(yī)家多采用蟲類藥治療血瘀證中虛實(shí)夾雜證型。清代吳鞠通認(rèn)為：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。清代葉天士高度評(píng)價(jià)蟲藥：“考仲景于勞傷血痹諸法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，血無凝著，氣升宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，指出蟲類藥有“追拔沉混氣血之邪”功效。五行龍湯是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，通過抗凝、抗血栓形成、以及改善血液流變學(xué)的藥理作用。