蔣峻
心肌梗死作為急危重癥,在現(xiàn)代社會中越來越常見,這與人口的老齡化、不合理的飲食等存在密切關(guān)系。在心肌梗死的救治過程中,“時間就是心肌”這個概念被反復(fù)提及,即梗死時間越長,心臟的損傷越大。所以,早期救治可以縮短梗死時間,盡可能多的挽救瀕死的心肌,改善患者預(yù)后。
心肌梗死強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期救治,以有效改善預(yù)后?;颊咭坏┌l(fā)病,盡量安靜平躺,撥打“120”,接受“120”指導(dǎo),避免亂用藥。必要時,旁觀者可予以心肺復(fù)蘇或AED治療。轉(zhuǎn)運途徑首選“120”急救車,次選旁觀者駕車,避免自行駕車。
根據(jù)心肌梗死的病理生理特點,縮短發(fā)病至開通急性閉塞的心臟血管是整個救治過程的核心。這個過程通常分為兩個部分,即發(fā)病至到達醫(yī)院急診大門和急診大門至開通閉塞血管。后半部分在醫(yī)院進行。由于目前胸痛中心建設(shè)的大力推進,急救速度已經(jīng)基本達到臨床指南的要求。但是,前半部分在院外發(fā)生,不可控因素較多。
在發(fā)達國家,普通人對于心肌梗死有較強的警惕意識,急救交通網(wǎng)絡(luò)也較為完善,院前急救時間可以控制在2小時以內(nèi)。而在國內(nèi),目前平均的院前急救時間遠遠超過2小時,是救治過程中延時最為嚴重的部分,有著較大的改進空間。對心肌梗死第一救治現(xiàn)場正確的判斷和正確的處理,對整個救治過程起著關(guān)鍵的作用。這個過程主要依賴于患者及其旁觀者,所以提高公眾的判斷能力和急救能力是一項重要措施。
心肌梗死的主要癥狀是劇烈胸痛,但胸痛可以由很多原因引起,其他原因包括主動脈夾層、肺栓塞等。對于普通人而言,準確鑒別胸痛的病因顯然是不現(xiàn)實的,就算是受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生,也需要多種輔助檢查的幫助。不同病因的后期處理方式可能截然相反,但前期的急救是類似的,均按最嚴重的病因進行對待,心肌梗死就是最常見的病因。通常,心絞痛疼痛時間不超過10分鐘,胸痛超過這個時間就要警惕心肌梗死的可能,超過30分鐘就要撥打“120”緊急送醫(yī)院。
在胸痛發(fā)生后,“120”到來之前,個人的自救對于患者預(yù)后至關(guān)重要。無論哪種病因的胸痛,盡可能減少患者的活動量都是有益的,避免走動、咳嗽等,應(yīng)安靜平躺,避免頻繁搬動患者。應(yīng)盡量避免予以止痛藥物,因為大部分非甾體類抗炎藥對于急性心梗都是有害的。避免使用平時治療心絞痛的硝酸甘油,因為心?;颊叱0橛械脱獕?,硝酸甘油可能加重休克。
嚴重的心?;颊呷菀装l(fā)生呼吸、心跳驟停,此時需要心肺復(fù)蘇治療,切勿做掐人中等無效救治。如果有旁觀者,應(yīng)頻繁呼叫患者,判斷其意識情況。如果有醫(yī)務(wù)人員在場,應(yīng)判斷是否存在呼吸心跳后,再決定是否給予心肺復(fù)蘇。普通人通常不具備該技能,在患者突發(fā)意識不清后,可立即啟動心肺復(fù)蘇,早期贏得救治時間。
有效的心肺復(fù)蘇有胸廓按壓深度的要求,如躺在柔軟的床面或沙發(fā)上,施救者無法有效進行按壓,也無法判斷按壓的深度,所以應(yīng)把患者轉(zhuǎn)移至硬質(zhì)地面上。高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇可以為醫(yī)務(wù)人員的急救贏得關(guān)鍵的時間,所以心肺復(fù)蘇技能在公眾的普及率也是心梗早期救治的關(guān)鍵。研究顯示,提高這種普及率,可以增加心?;颊呔戎纬晒Φ膸茁?。如果旁觀者無心肺復(fù)蘇技能,可以向“120”尋求指導(dǎo),因為即便是低質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,也優(yōu)于無心肺復(fù)蘇。
我們曾救治過一位心源性休克的新加坡患者,搶救成功的關(guān)鍵之一就是患者的妻子在第一時間啟動了心肺復(fù)蘇,而這一技能的掌握與新加坡向公眾推廣、培訓(xùn)心肺復(fù)蘇技能有關(guān)系。
大面積的心肌梗死會嚴重影響心臟的電活動,部分患者會出現(xiàn)心室顫動。那么就要在心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,使用體外自動除顫儀(AED)。目前,很多人流量大的地方,如機場、商場、火車站等,已經(jīng)配備了AED。
AED一般放置在顯眼的地方,通常為紅色,標注“AED”等字樣。取下來后,按照里面的說明書開機、貼電極片,AED會自動分析是否需要除顫。機器建議除顫后,還需旁觀者按除顫按鈕。這個操作過程一般較為簡單,無需特殊培訓(xùn)。
在公共場所,在啟動心肺復(fù)蘇之前應(yīng)開始尋找AED備用,盡早使用AED恢復(fù)正常心律,可以最大程度地保護患者的腦功能。如果發(fā)病現(xiàn)場為患者一個人,在撥打“120”之后,應(yīng)盡快打電話通知附近親友前來,保持電話暢通,并讓自己處于容易被發(fā)現(xiàn)的位置。
患者發(fā)病后需要送醫(yī)院急救,通常建議等待“120”急救車前來。因為他們反應(yīng)迅速、搬運手法專業(yè)、有急救技能、熟悉急救路線、了解合適的救治醫(yī)院。但有些特殊情況,急救車無法及時到達或者不能到達,就可以讓旁觀者駕車帶患者到醫(yī)院。
千萬要避免患者自行駕車去醫(yī)院。因為駕車的一系列動作可能加重疾病本身,另外引起胸痛的疾病通常變化迅速,如駕車過程中突發(fā)意識喪失,可能引發(fā)車禍,不僅引起自身的繼發(fā)傷害,還可能傷害周圍的車輛和人群。
如果周圍有多家醫(yī)院可在同等時間內(nèi)到達,盡量選擇大醫(yī)院。因為心肌梗死最關(guān)鍵的治療措施是開通閉塞血管,目前介入治療是最優(yōu)選方案,而小醫(yī)院通常不具備完善的介入治療的設(shè)備和人員。另外,有些重癥病人需要急診外科手術(shù)或高級別的呼吸循環(huán)支持,小醫(yī)院通常也不具備該能力。
如果大醫(yī)院路程較遠,患者病情危急,送到大醫(yī)院可能會在路程上耽誤病情,可先送至小醫(yī)院,進行溶栓及對癥支持治療,為轉(zhuǎn)至大醫(yī)院贏得時間。
(編輯 余運西)