不同管理方式對兒童變應(yīng)性鼻炎舌下特異性免疫治療中療效及依從性的影響

王美蘭 高映勤 明 澄 婁 凡 林 墾 李正才 祖金艷 馬 靜

昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650000

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是 IgE 介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，其特征在于以下一種或多種癥狀，即鼻塞、鼻涕、噴嚏和鼻癢。是一種對個人和社會均造成重大健康負擔的疾病，據(jù)報道全國17個城市人群的平均患病率已達17.6%，并且患病率高且呈上升趨勢，已成為國際關(guān)注的全球性疾病。變應(yīng)原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）是目前唯一可以調(diào)節(jié)AR患者免疫系統(tǒng)的對因治療措施，并可影響疾病的自然進程，得到了最新版的中國AIT指南[1]及歐洲AIT指南[2]的推薦。目前常用的治療途徑 是 SCIT（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。SLIT應(yīng)用于臨床至今僅有30年歷史[3]，其安全性及有效性已被廣泛認可，但后期的依從性直接影響著治療效果，特別在兒童之中，家長的監(jiān)管起著直接的作用，對如何提高SLIT的治療依從性目前已做了很多嘗試，現(xiàn)將我科自2017年3月～2018年9月患兒利用不同的管理方式（微信及電話）管理患者，對其比較結(jié)果做一分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年9月在我科門診就診的過敏性鼻炎患兒170例，將符合標準的患兒隨機分為電話組和微信組，電話隨訪組58例，男40例，女18例，平均年齡（7.1±2.3）歲，平均病程（1.36±0.28）年；微信隨訪組112例，男83例，女29例，平均年齡（7.4±2.9）歲，平均病程（1.25±0.56）年。兩組患者一般資料和病情的程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。過敏性鼻炎患兒納入診斷標準：（1）癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上；（2）體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；（3）皮膚點刺塵螨陽性：粉塵螨變應(yīng)原皮膚刺試驗為++或++以上；（4）特異性血清學檢查：血清粉塵螨特異性IgE為2級或2級以上；（5）部分患有輕度支氣管哮喘、變應(yīng)性皮炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎，均無其他基礎(chǔ)疾病。上述癥狀和體征，同時具備皮膚點刺塵螨陽性和（或）血清特異性IgE陽性這2項中任何1項的陽性結(jié)果，方能確診為兒童AR[4]。

1.2 方法

1.2.1 舌下脫敏 所有患者均使用暢迪粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司，S20060012）進行治療。每天一次固定時間舌下含服1～3min吞咽。每天定時1次，遞增期第1周第1號，第2周第2號，第3周第3號。每周7d的劑量依次為1、2、3、4、6、8、10 滴。第 4 周后進入維持期用第 4 號，每次3滴。

1.2.2 患者管理微信組 （1）建立醫(yī)患微信群，由專門醫(yī)生進行宣教及管理：包括用藥前宣教、每個月在群內(nèi)至少發(fā)送1次過敏及舌下脫敏的相關(guān)知識；（2）答疑：對用藥過程中患兒的不同情況及不同的疑點進行一一答疑，及時解決患兒治療過程的問題，并且針對性地進行指導(dǎo)、鼓勵，同時了解每例患兒的用藥效果，提醒患兒隨診時間，強調(diào)持續(xù)依從用藥的重要性等，對用藥不規(guī)范及不及時的患兒進行積極干預(yù)；（3）購藥幫助：對某些來自昆明市以外購藥困難的患兒進行購藥幫助?；颊吖芾黼娫捊M：（1）確診當日進行現(xiàn)場教育；（2）治療開始后分別于第1、3、6、12個月電話隨訪并進行相應(yīng)的教育及調(diào)查脫落情況；（3）購藥幫助：對某些來自昆明市以外購藥困難的患兒進行購藥幫助。

1.3 評價指標

1.3.1 療效評估 （1）鼻炎四大癥狀評分，流涕：無癥狀為0分，≤4個為1分，5～9個為2分，≥10個為3分（每日擤鼻次數(shù)）；噴嚏：＜3個為0分，3～5個為1分，6～10個為2分，≥11個為3分（一次連續(xù)噴嚏個數(shù)）；鼻塞：無癥狀為0分，有意識吸氣時感覺為1分，間歇或交互性為2分，幾乎全天用口呼吸為3分；鼻癢：無癥狀為0分，間斷鼻癢為1分，蟻行感，但可忍受為2分，蟻行感，難忍為3分。鼻部癥狀總評分=四個鼻部癥狀評分之和。（2）鼻炎用藥評分：口服糖皮質(zhì)激素3分，口服、鼻用抗組胺藥1分，抗白三烯藥1分，局部使用糖皮質(zhì)激素（鼻用或吸入）2分，累計總分即為藥物評分。

1.3.2 依從性觀察 從統(tǒng)計脫落率進行患者依從性分析。在為期1年的治療觀察期內(nèi)因各種原因，中止治療者視為脫落，詳細記錄脫落原因。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料采用（）表示，正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率及構(gòu)成比表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落率及不良反應(yīng)分析

微信組112例，脫落29例，脫落率為25.9%，電話組58例，脫落35例，脫落率為60.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.321，P＜0.05），不良反應(yīng)電話組有2例，微信組有1例，分別為腹瀉1例、皮疹2例；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.439，P＞0.05）。統(tǒng)計脫落原因，首位是盲目樂觀，其次為療效欠佳，并且兩組兩個原因差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒治療1年后改善情況比較

微信組對癥藥物治療評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；鼻部癥狀治療評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同樣電話組對癥藥物治療評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；鼻部癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。微信組和電話組1年后患者改善情況（首診減治療1年差值），微信組從對癥藥物評分及鼻部癥狀評分上改善情況均優(yōu)于電話組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組脫落原因分析[n（%）]

表2 微信組和電話組患兒改善情況比較（±s ，分）

表2 微信組和電話組患兒改善情況比較（±s ，分）

組別 對癥藥物評分 鼻部癥狀評分微信組 2.15±1.17 6.01±2.69電話組 1.67±1.36 4.45±3.22 t 2.316 3.157 P 0.023 0.002

2.3 兩組患兒地域差異比較

將兩組患兒分別歸于昆明當?shù)睾屯獾剡M行脫落情況的比較發(fā)現(xiàn)，兩組脫落差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者脫落情況比較[n（%）]

3 討論

隨著工業(yè)化進程的不斷加速、大氣污染的加重，過敏性鼻炎的發(fā)病率有逐年增高趨勢，對中國11個主要城市的研究，過敏性鼻炎的患病率在9.6%～23.9%[5]。AR發(fā)病率逐年升高，嚴重影響患兒的生活與學習，隨著年齡增長，導(dǎo)致個體敏感的變應(yīng)原種類會增加，治療難度隨之加大。然而有報告說在兒童中皮下途徑和舌下途徑免疫治療的之間安全性及有效性的對比尚缺乏證據(jù)支持，因此需要加強臨床研究，積累更多的證據(jù)[6]。在此次研究中，不管是微信組和電話組兩組患兒治療1年后的用藥評分及鼻部癥狀評分情況均有改善，不良反應(yīng)僅有3例，占1.75%，分別為腹瀉1例、皮疹2例，無明顯全身反應(yīng)，因此從該數(shù)據(jù)表明過敏性鼻炎患兒使用舌下脫敏治療安全性較高。

但是，患者對過敏性鼻炎治療的滿意度通常較低，在一項意大利調(diào)查中260例患者中只有33.5%表示對其治療效果感到滿意[7]?；颊叩囊缽男允巧嘞旅撁舫晒Φ暮诵暮完P(guān)鍵[8]。國內(nèi)文獻報道的未經(jīng)管理者的脫落率為54.00%～70.97%[9]。來自意大利兩家大型藥品制造商的銷售數(shù)據(jù)顯示，在第一年有56.3%的患者自發(fā)性中斷用藥[10]。因此，采用一種比較好的管理模式對過敏性鼻炎患兒的治療效果有直接關(guān)系，本研究中微信組和電話組治療1年后對癥藥物評分及鼻部癥狀評分均有改善，1年來患者改善情況（首診減治療1年差值），微信組從對癥藥物評分及鼻部癥狀評分上改善情況均高于電話組（P＜0.05），因此在能使用微信溝通的前提下微信溝通是首選，但同時對某些無法使用微信的患兒家屬需要密切進行電話聯(lián)系。

對脫落原因的分析，有報告顯示AR患者舌下特異性免疫治療第1年的脫落率為53.5%。患者無法到達，治療無效和治療周期過長是主要影響因素[9]。一項意大利研究調(diào)查了SLIT依從性不好的原因，患者對SLIT治療效果的療效欠佳是患者停止治療的最常見原因[11]。美國的一項廣泛調(diào)查顯示，過敏性鼻炎免疫治療帶來的巨大財政負擔是兒童和成人依從性差的最常見原因[12]。分析國內(nèi)脫落的首要原因是療程長，難以堅持（32.6%）；其次是用藥后癥狀好轉(zhuǎn)誤認為已治愈，因而中止治療（28.0%）[13]。而也有報告說脫落的首要原因是自認為療效欠佳，其次是信心不足[14]。分析依從性差的原因是極其重要的，最近在五個國家（美國，法國，西班牙，德國和俄羅斯）進行了在線患者調(diào)查的研究，在AIT期間28%的患者不知道是在對哪種過敏原進行治療，另有27%的人聲稱不知道過敏是一種慢性病。脫落的患者表示他們停止治療的原因是成本高且對預(yù)期治療效果了解欠佳（39%）。這項研究表明，對AIT患者缺乏教育會妨礙治療的效果[15]。但也有研究表示兒童的治療依從性明顯高于成人[16-17]。本研究分析脫落原因首位是家屬的盲目樂觀，其次為家屬堅持一段時間后發(fā)現(xiàn)療效欠佳因此自行停藥。同時對來自不同地區(qū)的患兒的療效及脫落率進行分析發(fā)現(xiàn)昆明本地及外地患兒均無差異，說明地域及路途在兒童舌下脫敏治療中影響不大?？赡苡捎谥袊F(xiàn)在家庭中兒童多是獨生子女，關(guān)注度較高，過敏性疾病的危害受到家長重視，在治療上相對與醫(yī)務(wù)人員配合良好有關(guān)，可能也與管理過程中對來不到的患兒進行購藥幫助有關(guān)。

SLIT在兒童和成人安全性極高。但是由于耐受性差可能會影響依從性并導(dǎo)致治療中斷，因此必須采用共同策略來識別，評分和管理不良事件[18]。研究表示治療的第1年對于患者對AIT的依從性至關(guān)重要，似乎如果患者在第1年遵守AIT計劃，更有可能完成其余的治療。因此，支持及教育患者是非常重要的，并強調(diào)在治療的第1年中密切的醫(yī)患溝通的重要性，這是使AIT成功的決定性因素[19]。

因此，微信管理在當前過敏性鼻炎患兒中起著重要作用，患兒的療效及依從性均較電話管理高，但對微信接受能力差的家屬也不能放棄電話管理，并且需要對免疫治療的作用機制、起效時間在治療過程還要加強向患兒家屬交代清楚，并且應(yīng)根據(jù)患者治療效果適當改變治療方案。