PKP聯(lián)合棘突間隙十字阻滯術(shù)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的早期療效觀察

劉 波 李志城 鄧燕霞 鐘建華

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院疼痛科，廣東東莞 523905

由于其雌激素分泌不足，絕經(jīng)后婦女極易發(fā)生骨質(zhì)疏松，在外力作用下或自發(fā)出現(xiàn)胸腰椎壓縮性骨折，從而出現(xiàn)胸腰背部劇烈疼痛、脊柱活動障礙。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者常被動臥床休息，而長時(shí)間臥床將明顯增加墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。保守治療以對癥處理與臥床休息為主，但保守治療存在病程長、并發(fā)癥多、生存質(zhì)量下降等特點(diǎn)[2]。本研究選取2018年5月～2020年5月于我院疼痛科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折女性患者共60例，探討PKP聯(lián)合棘突間隙十字阻滯術(shù)與單純PKP治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的早期療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2018年5月 ～ 2020年5月東莞市濱海灣中心醫(yī)院疼痛科收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30例。觀察組年齡57～76歲，平均（63.3±4.5）歲；3例T10，6例T11，8例T12，9例L1，3例L2，1例L3部位的傷椎；骨折至手術(shù)時(shí)間為1～18d，平均（5.64±2.44）d。對照組年齡55～77歲，平均（64.5±5.0）歲；5例 T10，4 例 T11，7 例 T12，10 例 L1，2 例 L2，2 例 L3部位的傷椎；骨折至手術(shù)時(shí)間為1～18d，平均（5.79±2.61）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、MRI、CT等診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的患者；（2）符合各項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證且無手術(shù)禁忌證的患者；（3）術(shù)前骨密度檢測提示骨質(zhì)疏松的患者；（4）知情同意施行各手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性壓縮骨折的患者；（2）椎體骨折伴隨脊髓神經(jīng)受壓的患者；（3）多椎體骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的患者；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者；（5）長期所使用激素治療的患者；（6）合并凝血功能障礙、精神疾病等的患者。

1.2 方法

兩組患者在DSA室C型臂X線機(jī)進(jìn)行監(jiān)視下，應(yīng)用PKP專用針進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺，并注入適量骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）以穩(wěn)固傷椎。具體如下：患者取俯臥位，腰椎壓縮骨折者經(jīng)椎弓根進(jìn)針，而胸椎壓縮骨折者經(jīng)椎弓根或者肋骨頭與椎體間隙進(jìn)針，在C型臂透視下經(jīng)椎弓根眼外上方向外傾10°～15°經(jīng)皮刺入椎弓根，透視滿意后，將穿刺針球囊深入到達(dá)椎體中的前1/3位置，依照MRI片的T2高信號位置而將針尖處于椎體上半部或者下半部。球囊擴(kuò)張后，將骨水泥調(diào)和至漿糊期并透視下注入責(zé)任椎體。注入量：胸椎2.5～3.0mL、腰椎3.0～3.5mL。同時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)，并觀察患者的下肢感覺以及運(yùn)動情況。術(shù)后患者臥床6h后即可佩戴腰圍下地活動，指導(dǎo)進(jìn)行適量腰部的背伸肌鍛煉。于術(shù)后第1、7、28天進(jìn)行疼痛評分和生活自理能力評估。

實(shí)驗(yàn)組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用嚴(yán)相默教授提出的“棘突間隙十字阻滯術(shù)”治療[3]，具體如下：患者側(cè)臥于治療床，定位責(zé)任椎體棘突及上下棘突共3個(gè)棘突，標(biāo)記上述2個(gè)棘突間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，以神經(jīng)阻滯針在標(biāo)記的兩個(gè)棘突間隙后棘間韌帶背側(cè)、腹側(cè)注入0.5%利多卡因各2mL，退至皮下，以更能涵蓋疼痛區(qū)域的一個(gè)穿刺點(diǎn)為中心，向頭、腳及左右兩側(cè)四個(gè)方向各6cm距離均勻注入0.5%利多卡因各5mL。每天1次，連續(xù)7d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于治療前、治療后第1、7、28天，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)兩組患者的疼痛程度，以日常生活自理能力量表（ADL）評價(jià)生活質(zhì)量，ADL評價(jià)表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大小便、行走等10個(gè)日?；顒禹?xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目10分，總分100分，所得總分越高，說明自理能力越強(qiáng)。并通過標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線檢查測量Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料以（）表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組組內(nèi)治療前后比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

術(shù)前兩組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后第1、7、28天時(shí)，兩組的VAS評分較術(shù)前均顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組傷椎Cobb角比較

術(shù)前兩組的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 1、7、28天時(shí)，兩組患者的Cobb角較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者間Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組日常生活自理能力量表評分比較

術(shù)前兩組的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1、7、28天時(shí)，兩組的ADL評分較術(shù)前均顯著升高，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第28天 F P實(shí)驗(yàn)組 30 6.94±0.21 2.82±0.13 1.32±0.23 1.18±0.26 13.872 ＜0.05對照組 30 7.04±0.21 3.12±0.18 2.14±0.21 1.60±0.16 11.038 ＜0.05 t 1.819 2.274 3.929 2.383 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組傷椎Cobb角比較（±s，°）

表2 兩組傷椎Cobb角比較（±s，°）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第28天 F P實(shí)驗(yàn)組 30 25.25±5.61 19.14±3.38 15.43±3.18 13.12±4.62 11.035 ＜0.05對照組 30 26.73±5.17 20.23±3.29 16.55±3.41 14.41±3.86 9.873 ＜0.05 t 1.783 1.281 1.137 1.263 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第28天 F P實(shí)驗(yàn)組 30 55.4±1.4 81.2±1.6 84.5±3.0 87.7±1.7 10.921 ＜0.05對照組 30 56.2±1.3 72.3±1.5 80.8±2.0 84.0±2.7 10.364 ＜0.05 t 1.726 4.763 2.293 2.021 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是指絕經(jīng)后婦女由于其雌激素分泌不足，極易造成骨質(zhì)疏松，并常出現(xiàn)胸腰椎壓縮骨折。目前研究表明，絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的發(fā)生率明顯高于男性[4]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者常因體位改變而出現(xiàn)脊柱劇烈疼痛，為避免疼痛，患者只能采取被迫臥床休息的體位，并限制自身活動{5-6]。然而，長時(shí)間臥床會增加靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會加重骨質(zhì)疏松程度而增加多發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的鎮(zhèn)痛原理仍未完全明確，但是可能與以下3種機(jī)制相關(guān)：（1）聚甲基丙烯酸甲酯單體釋放毒性而造成腫瘤與神經(jīng)末梢的壞死，阻斷疼痛傳導(dǎo)；（2）因聚甲醛丙烯酸甲酯聚合熱反應(yīng)，使神經(jīng)末梢變性壞死，因此痛覺減輕或者消失；（3）骨水泥的固定作用可迅速穩(wěn)定傷椎，從而避免繼續(xù)發(fā)生骨小梁微細(xì)骨折而緩解疼痛[10-12]。

本研究中，對照組患者施行PKP手術(shù)治療后的VAS評分較治療前明顯下降，生活質(zhì)量評分較治療前明顯提高，提示PKP手術(shù)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者可有效緩解疼痛并有利于患者恢復(fù)生活自理能力。通過臨床實(shí)踐和操作，筆者總結(jié)PKP的臨床治療經(jīng)驗(yàn)與注意事項(xiàng)：（1）要精準(zhǔn)診斷責(zé)任椎體：胸腰椎壓縮性骨折常同時(shí)存在，而從癥狀、體征、X線片初篩時(shí)是無法確認(rèn)而易漏診，因此使用MRI檢查同時(shí)檢查胸腰椎，發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)T2加權(quán)像高信號以判定責(zé)任椎體[13]。（2）清晰正確的影像引導(dǎo)：當(dāng)椎弓根完全恰好重疊于椎體上終板之下、責(zé)任椎體上終板前后緣重疊、棘突居中時(shí)為最佳位；便秘與腹腔內(nèi)積氣、胸椎與肋骨阻擋、重度骨質(zhì)疏松常會導(dǎo)致顯影不佳，更需要術(shù)者技巧和經(jīng)驗(yàn)。（3）不求完美：部分患者解剖變異，椎弓根細(xì)小，甚至小于穿刺針直徑，不需強(qiáng)調(diào)一側(cè)穿刺、甚至不強(qiáng)調(diào)一定要經(jīng)椎弓根穿刺；責(zé)任椎體出現(xiàn)滲漏情況時(shí)應(yīng)該立即停止灌注骨水泥，不追求骨水泥完全灌注責(zé)任椎體，不完全灌注也有較好療效。

棘突間隙十字阻滯術(shù)是嚴(yán)相默教授首先提出的一種疼痛治療技術(shù)，現(xiàn)廣泛用于疼痛科，主要適用于治療脊柱相關(guān)、椎管外疼痛，筆者臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其減少脊柱骨折患者疼痛可能相關(guān)的機(jī)制如下：（1）椎體骨折常伴隨周圍軟組織損傷和刺激，從而導(dǎo)致疼痛-緊張-缺血-疼痛的惡性循環(huán)，利多卡因反復(fù)注入能有效打斷該惡性循環(huán)，進(jìn)而阻斷疼痛傳導(dǎo)。（2）骨折使得關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的感覺由相應(yīng)脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配，注入的利多卡因可阻滯后支內(nèi)側(cè)支從而減少疼痛傳導(dǎo)[14-15]。

本研究結(jié)果提示PKP聯(lián)合棘突間隙十字阻滯術(shù)治療相對單純PKP手術(shù)治療能更有效緩解患者脊柱周邊軟組織及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相關(guān)性疼痛，且PKP聯(lián)合棘突間隙十字阻滯術(shù)治療相較于單純PKP手術(shù)治療更有利于恢復(fù)患者的生活自理能力和改善生活質(zhì)量。

綜上所述，PKP聯(lián)合棘突間隙十字阻滯術(shù)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折在早期能夠快速緩解疼痛，顯著改善患者生存質(zhì)量，其臨床療效優(yōu)于單純PKP手術(shù)治療，而且安全性高，因此值得臨床上推廣應(yīng)用。