手術(shù)時機對老年髖部骨折患者的康復效果影響觀察

孫躍先 于 晶 朱海夫 夏燕杰

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院檢驗科，黑龍江牡丹江 157000

老年人的骨密度和骨質(zhì)量具有隨年齡增加而降低的特點，加之身體的靈活性變差等原因，均增加了跌倒的風險。跌倒發(fā)生后，身體的全部重量幾乎均集中在髖部，由此導致了髖部骨折[1-3]。髖部骨折對患者的健康威脅十分巨大，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，老年髖部骨折1年內(nèi)死亡率高達50%，而5年內(nèi)生存率僅有20%[4-6]。在老年髖部骨折患者的臨床治療上，只要患者無明顯的手術(shù)禁忌證，均建議患者首選手術(shù)療法進行治療。但在手術(shù)時機上，尚且未形成統(tǒng)一的觀點。如英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所指南中推薦的手術(shù)時機為骨折后36h，美國骨科醫(yī)師學會指南中推薦手術(shù)時機為48h。因此我院骨科以此作為研究的出發(fā)點，分別在患者骨折發(fā)生后的36h內(nèi)和36～48h進行手術(shù)治療，并從多角度比較不同時機行手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在我院骨科治療的老年髖部骨折患者78例作為研究對象。納入標準：（1）符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中的髖關(guān)節(jié)骨折標準[7]，如髖部腫脹和疼痛等，且經(jīng)X線等檢查確診；（2）患者年齡60～80歲；（3）均采取手術(shù)治療。排除標準：（1）手術(shù)禁忌患者；（2）重度心肺功能障礙患者等。征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意和要求患者逐一簽署知情同意書后，采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組男15例，女24例，年齡60～78歲，平均（70.8±5.8）歲，骨折至入院時間為 1 ～ 8h，平均（3.22±1.03） h，股骨頸骨折患者18例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者21例。觀察組男16例，女23例，年齡62～80歲，平均（71.1±6.2）歲，骨折至入院時間為2～9h，平均（3.46±1.22）h，股骨頸骨折患者19例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者根據(jù)骨折具體情況和程度，行空心螺釘內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對于股骨頸不全骨折或嵌插骨折患者，首選空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。取前側(cè)或外側(cè)切口，手擴筋膜與臂中肌間隙進入，切開關(guān)節(jié)囊暴露骨折端。在患者股骨頭骨折近端鉆入克氏針。旋轉(zhuǎn)克氏針直至解剖復位。在距大轉(zhuǎn)子尖端下10cm位置，從股骨外側(cè)至股骨頸鉆入克氏針2枚并進行臨時固定。判斷骨折對位正確后，成倒三角形向股骨頸鉆入克氏針3枚，在沿克氏針擰入空心加壓螺釘，最后逐層縫合切口；對于股骨頸骨折有移位的患者，選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。取后外側(cè)切口，充分暴露骨折的髖關(guān)節(jié)，行股骨頸截骨手術(shù)，取出股骨頭。修整股骨頸，擴大髓腔和清理髖臼后，植入人工髖臼，置換人工股骨頭。檢查置換后髖關(guān)節(jié)的活動情況，活動正常后，對切口逐層縫合。粗隆間骨折均采取閉合復位股骨近端髓內(nèi)釘固定PFNA或INTERTAN?；颊咝g(shù)后均給予控制感染和預(yù)防下肢深靜脈血栓等方面的治療，視患者康復情況，及時開展相應(yīng)的功能訓練等。兩組患者在手術(shù)時間上有區(qū)別，對照組患者在入院后36～48h進行手術(shù)治療，觀察組患者在入院后36h內(nèi)盡快進行手術(shù)治療。對照組和觀察組均隨訪90d。

1.3 觀察標準

（1）患者手術(shù)時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較。（2）患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較。以Harris評分表為標準進行評分。評分區(qū)間為0～100分，其中＞90分、80～89分、70～79分和＜70分分別表示患者的髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)良、較好、尚可和差。（3）患者生活能力評分。以Barthel指數(shù)為標準進行評分，評分結(jié)果為0～100分，患者評分由低至高，表示生活質(zhì)量由低至高。（4）患者康復階段并發(fā)癥發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時間和髖部骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）髖部骨折愈合時間（d）對照組 39 79.56±7.77 17.56±1.86 71.42±8.28觀察組 39 77.16±10.34 14.47±2.13 63.57±8.25 t 1.158 6.837 4.194 P 0.250 0.000 0.000

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能生活能力評分比較

兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)功能和生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能和生活能力評分均高于治療前，同時觀察組髖關(guān)節(jié)功能和生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.08%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能生活能力評分比較（±s，分）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能生活能力評分比較（±s，分）

組別 n 髖關(guān)節(jié)功能評分生活能力評分治療前 治療3個月后 t P 治療前 治療3個月后 t P對照組 39 51.35±10.67 76.22±9.75 10.747 0.000 40.42±6.66 58.77±5.47 13.293 0.000 觀察組 39 50.66±8.80 86.33±13.97 13.493 0.000 41.47±6.31 67.85±6.45 17.909 0.000 t 0.313 3.705 0.716 6.706 P 0.755 0.000 0.476 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

髖部骨折是老年群體較為常見的一種的骨折，女性發(fā)病率高于男性，且患者年齡越大，發(fā)病率越高。因此，髖部骨折已經(jīng)成為繼心腦血管疾病和各類惡性腫瘤之后，致死率最高的疾病之一[8-10]。其主要原因除了患者受到自身骨折的影響外，長期的臥床休養(yǎng)，也嚴重增加了患者下肢深靜脈血栓、肺炎和褥瘡的發(fā)生幾率。在此背景下，必須采取合理的方法對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者進行治療[11-14]。

在治療方法方面，臨床上主要包括保守治療和手術(shù)治療等。其中保守療法雖然最大限度地減輕了患者的經(jīng)濟負擔，但患者經(jīng)牽引后，治療周期長達2～3個月，明顯延長了患者的臥床時間，且愈合情況較差，多數(shù)患者會出現(xiàn)畸形愈合的情況，牽引所帶來的疼痛也十分明顯，因此除特殊情況外，均建議采取手術(shù)治療。如根據(jù)患者的情況，選擇內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療等。尤其近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的高速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的成功率逐年遞增，有效縮短了患者的臥床時間，術(shù)后并發(fā)癥的控制情況也較為理想。

除選擇合理的治療方法外，手術(shù)時機也是醫(yī)生必須考慮的內(nèi)容。但在治療時機方面，卻并未達成共識。如在蘇格蘭校際指南組織指南中，注明需盡快對髖部骨折患者進行手術(shù)治療（入院當天或第二天完成）；在英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所指南中，推薦手術(shù)時機為骨折發(fā)生后的36h內(nèi)；在美國骨科醫(yī)師學會指南中，髖關(guān)節(jié)手術(shù)時間為48h內(nèi)等。根據(jù)大量的臨床手術(shù)實踐證實，手術(shù)時機不同，患者術(shù)后的治療效果也具有一定的差異。如王曉偉[15]將需手術(shù)治療的老年髖部骨折患者分為早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組兩組，分別在患者2d內(nèi)、2d后進行手術(shù)治療。治療后，早期手術(shù)組患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者。

結(jié)合以上研究結(jié)果，為了進一步研究手術(shù)時機為老年髖部骨折患者術(shù)后康復效果的影響，我院將36h內(nèi)行手術(shù)治療的患者納入觀察組，將36～48h內(nèi)行手術(shù)治療的患者納入對照組。手術(shù)完成后，發(fā)現(xiàn)兩組患者除在手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義外（P＞0.05），觀察組患者住院時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能評分和生活能力評分均優(yōu)于對照組，提示盡早對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者進行手術(shù)治療，患者術(shù)后康復效果越理想。

綜上所述，在手術(shù)評估和準備工作完成后，越早對老年髖部骨折患者進行手術(shù)治療，越益于患者的后期康復。但由于本研究老年髖部骨折患者案例較少，可能在一定程度上影響分析結(jié)果的準確性。