老年髖部骨折患者預(yù)防DVT的FIB與D-D聚體預(yù)警系統(tǒng)的臨床研究

郝仕強 周 敏 劉海霞 黃睿豪

1.廣東省東莞市企石醫(yī)院骨科，廣東東莞 523500；2.廣東省東莞市企石醫(yī)院手術(shù)室，廣東東莞 523500

隨著我國老年人口比例逐漸升高，髖部骨折患者越來越常見。老年人髖部骨折后，下肢行走功能幾乎喪失。目前主要采用手術(shù)方式治療髖部骨折，但手術(shù)對老年患者機體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后往往需要長時間制動臥床，加之老年患者常合并各類基礎(chǔ)疾病，其結(jié)局甚至比手術(shù)前更加嚴(yán)重。深靜脈血栓形成（DVT）是老年髖部骨折圍術(shù)期常見且致死率較高的并發(fā)癥[1]。下肢靜脈造影術(shù)是診斷老年人髖部骨折并發(fā)DVT的有效標(biāo)準(zhǔn)。老年髖部骨折患者通常移動困難，檢查工作較為困難。因此，簡便、安全的早期預(yù)測和診斷方法對老年髖部骨折并發(fā)DVT患者具有重要意義[2]。有研究提示，纖維蛋白原（FIB）和D-D聚體能反映老年髖部骨折患者凝血纖溶系統(tǒng)功能。老年髖部骨折患者因手術(shù)創(chuàng)傷會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致凝血活化，引起凝血酶和纖溶酶生成增多，血栓在纖溶酶作用下降解為許多代謝產(chǎn)物。臨床大量髖部骨折患者的靜脈造影結(jié)果顯示，F(xiàn)IB濃度增高時可造成蛋白凝膠形成不完全，F(xiàn)IB定量增多能較客觀地反映血液的高凝狀態(tài)。D-D聚體值升高可支持下肢的診斷。由此可見，F(xiàn)IB與D-D聚體水平可用于臨床上快速簡便的預(yù)測和診斷老年髖部骨折后DVT[3-4]。本研究以老年髖部骨折患者為研究對象，探討分析老年髖部骨折患者預(yù)防DVT的FIB與D-D聚體預(yù)警系統(tǒng)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2019年12月在我院治療的老年髖部骨折患者60例，根據(jù)術(shù)后下肢靜脈彩超診斷有無DVT分為DVT組和非DVT組。所有患者年齡在60歲以上，術(shù)前行下肢靜脈彩超提示無下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后再次復(fù)查有下肢深靜脈血栓的患者為DVT組，術(shù)后再次復(fù)查無下肢深靜脈血栓的患者為非DVT組。其中非DVT組35例，男21例，女14例，年齡62～92歲，平均（77.3±1.3）歲，DVT組25例，男16例，女9例，年齡60～86歲，平均（77.0±1.3）歲，所有患者均經(jīng)X線或CT檢查明確診斷，入院后予皮套牽引，所有患者均已簽署知情同意書。已排除多處骨折、多發(fā)骨折、病理性骨折、開放性骨折的患者，合并各種惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、炎性反應(yīng)性疾病、禁忌證的患者，已診斷有肺栓塞、下肢靜脈栓塞性疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后予以皮膚牽引，以穩(wěn)定骨折端，糾正短縮，緩解疼痛，方便下一步手術(shù)治療。入院后，盡快完善各項術(shù)前檢查，盡早行手術(shù)治療。根據(jù)患者情況采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方式，股骨頸骨折使用人工雙動頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨粗隆間骨折在復(fù)位滿意后采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均由我院經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行。術(shù)后進行雙下肢氣壓、膝關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素、中成藥改善血液循環(huán)，術(shù)后積極換藥，利用紅外線照射促進愈合，爭取早日下床活動。在患者入院時、術(shù)前1d及手術(shù)第2日起到術(shù)后第7天空腹抽血，進行靜脈彩超檢查，收集其FIB與D-D聚體檢測值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較各時點兩組血漿FIB水平。（2）比較各時點兩組血漿D-D聚體水平。（3）比較手術(shù)前后兩組各項生化指標(biāo)。在患者手術(shù)前及手術(shù)后空腹抽血，包括：FIB、D-D聚體、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（PLT）極大值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較

入院時兩組血漿FIB水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)前 1d及術(shù)后 1、3、7d非 DVT 組的FIB水平均顯著低于同時間點DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較

非DVT組在入院時、術(shù)前1d及術(shù)后1、3、7d的D-D聚體水平均低于同時間點DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后各項生化指標(biāo)比較

術(shù)前兩組各項生化指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后非DVT組APTT、PT水平高于 DVT組（P＜ 0.05），非 DVT組 CRP、PLT水平低于DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較（±s，g/L）

表1 兩組患者不同時點血漿FIB水平比較（±s，g/L）

組別 n 入院時 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d非DVT組 35 3.36±1.53 3.07±0.81 4.37±0.81 3.05±0.61 2.84±0.73 DVT組 25 4.27±1.95 4.74±1.29 6.74±1.29 5.03±0.57 4.43±0.92 t 1.945 5.718 8.114 12.881 7.177 P 0.029 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較（±s ，μg/mL）

表2 兩組患者不同時點血漿D-D聚體水平比較（±s ，μg/mL）

組別 n 入院時 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d非DVT組 35 8.92±1.07 2.16±0.32 4.51±1.17 1.03±0.02 0.81±0.21 DVT組 25 16.13±2.24 5.08±0.29 9.16±1.68 6.89±1.33 4.06±0.27 t 14.924 36.819 11.297 22.028 50.293 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后各項生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后各項生化指標(biāo)比較（±s）

組別 APTT（s） PT（s） CRP（mg/L） PLT（×109/L）非DVT組（n=35） 術(shù)前 28.31±4.29 10.63±0.51 5.67±1.13 210.76±22.05術(shù)后 36.51±5.75 14.85±1.93 30.17±8.21 240.62±24.27 t 7.951 6.443 12.874 11.936 P 0.000 0.000 0.000 0.000 DVT組（n=25） 術(shù)前 28.45±4.13 10.57±0.55 5.63±1.36 220.51±22.48術(shù)后 32.27±5.65 9.97±0.95 43.46±12.81 263.26±24.11 t 6.832 5.236 19.932 14.377 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t兩組術(shù)前比較 0.127 0.429 0.120 1.670 P 兩組術(shù)前比較 0.450 0.335 0.452 0.051 t 兩組術(shù)后比較 6.944 8.737 12.955 11.441 P 兩組術(shù)后比較 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

老年髖部骨折患者因長期臥床、康復(fù)緩慢、凝血活性較高，會使泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染等發(fā)病率的風(fēng)險顯著增加，且極容易發(fā)生DVT。據(jù)有關(guān)研究提示，老年髖部骨折患者DVT的發(fā)生率高達(dá)42%～55%。DVT會延長老年髖部骨折患者臥床時間，影響患肢功能恢復(fù)，而且老年患者由于身體機能減退、器官功能衰退，多合并有多種疾病，造成對手術(shù)治療的耐受能力差，術(shù)后恢復(fù)能力差[5]。在髖部骨折術(shù)前應(yīng)行有效的DVT風(fēng)險評估，可降低老年髖部骨折患者DVT的發(fā)生。下肢靜脈造影術(shù)一直被認(rèn)為是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但下肢靜脈造影術(shù)操作具有創(chuàng)傷性、造影劑誘栓性等缺點，且檢查費用較高，不作為首選檢查方案[6-7]。近年來彩色多普勒血流顯像逐漸成為臨床診斷DVT的可靠方法，彩色多普勒血流顯像可進行無創(chuàng)操作，重復(fù)檢查，敏感性和特異性較高，可有效診斷DVT，但彩色多普勒血流顯像無法預(yù)測DVT的發(fā)生，且因老年髖部骨折患者手術(shù)后行動不便，搬動困難，難以在臨床廣泛應(yīng)用[8-9]。FIB和D-D聚體聯(lián)合檢測對于DVT的早期預(yù)測診斷作用越來越得到臨床關(guān)注，F(xiàn)IB是一種急性期的應(yīng)激蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，F(xiàn)IB濃度升高可造成凝血及纖溶系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致血液黏稠，血液黏稠狀態(tài)持續(xù)存在可誘發(fā)深靜脈血栓形成和動脈粥樣硬化等[10-11]。D-D聚體是纖維蛋白水解之后的降解產(chǎn)物，D-D聚體水平的變化標(biāo)志著體內(nèi)凝血及纖溶活性的改變，當(dāng)血漿內(nèi)的D-D聚體水平升高，可被視為體內(nèi)有血栓形成[12]。本研究提示，術(shù)前1d及術(shù)后1、3、7d非DVT組的FIB水平均顯著低于同時間點DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非DVT組在入院時、術(shù)前1d及術(shù)后1、3、7d的D-D聚體水平均低于同時間點DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后非DVT組APTT、PT水平高于DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非DVT組CRP、PLT水平低于DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果說明FIB與D-D聚體水平的升高可被視為提示DVT發(fā)生。臨床可根據(jù)老年髖部骨折患者FIB與D-D聚體水平來初步預(yù)測DVT的發(fā)生，檢測老年髖部骨折患者健康狀況，從而減少對DVT的漏診率。同時，通過收集D-D聚體與FIB的大數(shù)據(jù)，可以形成預(yù)防DVT發(fā)生的預(yù)警系統(tǒng)，便于臨床中實際應(yīng)用[13]。并以此為依據(jù)開展預(yù)防性措施，包括：（1）抗凝治療，術(shù)前根據(jù)患者情況采用低分子肝素和普通肝素等預(yù)防性抗凝治療的藥物。（2）手術(shù)時注意保護四肢及盆腔附近的靜脈避免損傷靜脈內(nèi)膜。術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)南轮?xùn)練，活動髖、膝、踝各個關(guān)節(jié)，以增強肌肉泵的功能、增加下肢肌肉收縮[14]，同時指導(dǎo)患者進行深呼吸運動，促進靜脈回流。（3）通過足底泵促進下肢血液循環(huán)，通過彈力襪施加壓力于淺表靜脈，改善深靜脈血流速率，改善靜脈血液遲緩狀態(tài)，以預(yù)防血栓形成，減少下肢DVT的發(fā)生[15]。

綜上所述，采用FIB與D-D聚體聯(lián)合檢測，建立FIB與D-D聚體的預(yù)警系統(tǒng)，可有效預(yù)防老年髖部骨折患者DVT的發(fā)生，在臨床上具有推廣應(yīng)用價值。