超聲指導(dǎo)下膈肌淺快呼吸指數(shù)和膈肌增厚分?jǐn)?shù)在機械通氣撤機中的應(yīng)用

黎 輝 岑金秋 余階洋 李朝鋒 陶斌文 班銀燕 劉 衡 吳杏起

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西百色 533000

機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）對呼吸衰竭患者進行呼吸支持及病因治療的重要手段。呼吸機使用不當(dāng)可導(dǎo)致膈肌收縮力下降為主要特征的呼吸肌功能障礙，進而影響患者通氣功能的恢復(fù)，延長帶管呼吸時間，增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，對患者的遠期預(yù)后產(chǎn)生不利影響?；颊咴谑褂脵C械通氣時，會因為自身病情的不同，獲得輔助通氣的時間也不同，因此，呼吸機的撤離也應(yīng)因人而異[1-2]。雖然延遲撤機僅占機械通氣患者的6%，但是其所占的ICU資源卻高達37%，因此應(yīng)該盡早進行撤機。但是，過早的撤機也有可能會導(dǎo)致很多不良的現(xiàn)象，如會增加重新插管的發(fā)生率。因此，臨床醫(yī)師對于撤機，還是應(yīng)該保持積極但謹(jǐn)慎的態(tài)度[3-4]。呼吸肌是人體呼吸運動的動力泵，驅(qū)動肺的氣體交換，是人體賴以生存的骨骼肌。膈肌由膈神經(jīng)支配，其呼吸運動占呼吸動力學(xué)的60%～80%以上，是最重要的呼吸肌。膈肌功能狀態(tài)對機械通氣患者的呼吸運動、膈肌形態(tài)和功能的改變有重要影響[5]。淺快呼吸指數(shù)（RSBI）為床旁較為容易獲得的撤機指數(shù)，研究顯示[6]，RSBI和膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）在超聲指導(dǎo)下在機械通氣撤機中具有顯著效果。本研究對我院接受機械通氣治療的80例患者進行對比試驗，重癥超聲測量DTF、RSBI在機械通氣撤機中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年5月～2019年8月重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）擬撤機、機械通氣＞48h的80例呼吸衰竭患者資料，經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)與患者知情同意，撤機后48h內(nèi)不需再插管的40例患者為觀察組，需要插管的40例患者為對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料健全者。（2）無其他重要臟器功能受損；（3）所有患者均經(jīng)過臨床檢查確診為難治性支原體肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究者判斷生存期＜6個月或其他原因不能完成本研究者。（2）具有精神意識障礙的患者。（3）中途退出/轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

1.2.1 實驗步驟 臨床醫(yī)生評估導(dǎo)致患者機械通氣的原發(fā)病治療后好轉(zhuǎn)；符合SBT條件：PaO2/FiO2＞ 150～ 200，PeeP ≤ 5～ 8cm H2O，F(xiàn)iO2≤ 0.4～ 0.5，f/VT≤ 105，pH ≥ 7.25，咳嗽反射良好，血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少，無高熱，無呼吸性酸中毒。應(yīng)用呼吸機軟件測定P0.1，每間隔1min測量一次，共三次，取平均值；計算RSBI（RSBI=呼吸頻率/潮氣量）。然后應(yīng)用呼吸機低水平持續(xù)正壓通氣模式（CPAP）或壓力支持模式（PSV）方法進行SBT；SBT開始1h內(nèi)，每例患者在仰臥位時由固定的醫(yī)生探頭置于右側(cè)第8～9肋間與鎖骨中線交界區(qū)膈肌對合區(qū)域及左側(cè)置于第8～10肋間腋前線與腋中線之間垂直胸壁顯示膈肌腳處膈肌結(jié)構(gòu)測量膈肌變異率并記錄患者一般信息；超聲結(jié)果對決定撤機的醫(yī)生保密。

1.2.2 撤機成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn) 撤機成功的標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者撤機或拔管后48h內(nèi)不用再次給予有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機支持。

撤機失敗的標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者自主呼吸實驗失?。⊿BT過程中患者出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/min或改變＞50%、SaO2＜90%、脈搏＞140次/min或改變率≥ 20%、收縮壓＞ 180mm Hg或＜ 90mm Hg、f/VT＞105、煩躁、大汗、意識改變），或停機及拔管后48h內(nèi)需要無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機支持，或死亡。

1.2.3 膈肌厚度的超聲檢測方法 選用邁瑞M7 Expert便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率 5 ～ 10MHz，觀察膈肌厚度（diaphragm tickness，DT）和計算膈肌變異率：膈肌增厚分?jǐn)?shù)（diaphragm thickening fraction，DTF）。受試者仰臥位，探頭置于右側(cè)第8、9肋間與鎖骨中線交界區(qū)膈肌對合區(qū)域及左側(cè)置于第8～10肋間腋前線與腋中線之間垂直胸壁顯示膈肌腳處膈肌結(jié)構(gòu)。該區(qū)超聲圖像由3層結(jié)締組織組成，胸膜層、腹膜層、膈肌層。移動光標(biāo)測量胸、腹膜內(nèi)側(cè)區(qū)膈肌層寬度，測量3次取均值獲得DT數(shù)據(jù)。分別在功能殘氣、肺總量時相（FRC，TLC）測量并記錄 DT，即 DTFRC、DTTLC，計算 DTF=（DTTLC-DTFRC）/DTFRC。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較研究對象撤機前DTF、RSBI水平。（2）評估DTF、RSBI預(yù)測撤機成功的靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)處理全文數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行計算，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組撤機前DTF、RSBI水平比較

觀察組在DTF上顯著比對照組高，觀察組在RSBI顯著比對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組撤機前DTF、RSBI水平比較

2.2 評估DTF、RSBI預(yù)測撤機成功的靈敏度、特異度

選取DTF≥30%、RSBI≤105次/（min·L）為預(yù)測撤機成功截點，DTF預(yù)測靈敏度、特異度分別為80.49%（33/41）、79.49%（31/39）；RSBI預(yù)測靈敏度、特異度分別為87.80%（36/41）、38.46%（15/39）；DTF+ RSBI預(yù)測靈敏度、特異度分別為97.56%（40/41）、41.03%（16/39）；DTF+RSBI預(yù)測靈敏度高于 DTF、RSB，見表3。

表3 評估DTF、RSBI預(yù)測撤機成功的靈敏度、特異度（n=80）

3 討論

ICU住院患者經(jīng)機械通氣治療后撤機時機的選擇，對患者能否順利轉(zhuǎn)出ICU及遠期預(yù)后至關(guān)重要，若時機選擇不當(dāng)，則會導(dǎo)致二次插管等不良后果，對患者的病情及醫(yī)療支出等均產(chǎn)生不利影響。

能否成功脫機關(guān)鍵在于脫機過程中的患者反應(yīng)。一旦出現(xiàn)以下情況，預(yù)示脫機失敗，應(yīng)立即恢復(fù)機械通氣[9]：（1）收縮壓升高或降低＞ 20mm Hg，或舒張壓改變＞ 10mm Hg；（2）脈搏＞ 110 次 /min，或增加＞20次/min；（3）呼吸頻率＞30次/min，或增加＞10次/min；（4）潮氣量＜250～300mL；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或心電圖改變；（6）吸氧條件下PaO2＜60mm Hg，pH＜7.3。脫機失敗通常由于過早脫機和呼吸肌鍛煉不足，也會有以下幾點原因：氣道分泌物潴留，上氣道阻塞，肺部感染，呼吸肌疲勞，呼吸中樞動力不足，心理障礙[10]。呼吸肌是人體呼吸運動的動力泵，驅(qū)動肺的氣體交換，是人體賴以生存的骨骼肌。膈肌由膈神經(jīng)支配，其呼吸運動占呼吸動力學(xué)的60%～80%以上，是最重要的呼吸肌[11]。膈肌功能狀態(tài)對機械通氣患者的呼吸運動、膈肌形態(tài)和功能的改變有重要影響。鑒于膈肌在呼吸運動中的主導(dǎo)作用，在機械通氣患者中，出現(xiàn)膈肌功能障礙則意味著脫機困難和總機械通氣時間延長，因此，膈肌功能評估成為評價患者自主呼吸能力及能否脫機的重要環(huán)節(jié)。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過影像學(xué)成像技術(shù)評估膈肌功能因其穩(wěn)定性和重復(fù)性高等優(yōu)勢，越來越受到研究者及臨床醫(yī)生的認(rèn)可[12-13]。傳統(tǒng)的膈肌功能評估方法包括X線、CT、MRI、膈神經(jīng)功能監(jiān)測、跨膈壓監(jiān)測等，但均存在一定的局限性。近年來，超聲被越來越多的應(yīng)用于膈肌功能的評估，其優(yōu)點除了安全、無輻射、數(shù)據(jù)重復(fù)性好之外，還便于床旁操作，更符合ICU重癥患者治療的實際需要[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DTF達（40.27±4.53）%，顯著比對照組高（P＜0.05），而在RSBI上，觀察組僅為（60.13±6.57）次 /（min·L），顯著比對照組低（P＜0.05）；DTF+RSBI預(yù)測靈敏度為97.56%（40/41），顯著高于DTF、RSB的預(yù)測靈敏度，提示DTF+RSBI聯(lián)合應(yīng)用可彌補單純使用DTF、RSBI評估中的弊端，預(yù)測靈敏度更高。超聲診斷在機械通氣重癥患者的撤機方面有一定指導(dǎo)意義，其中DTF、RSBI指標(biāo)均對機械通氣重癥患者撤機有較高的敏感性、特異性，超聲指導(dǎo)可用于機械通氣重癥患者的臨床撤機[15]。

綜上所述，重癥超聲DTF、RSBI有利于提升脫機預(yù)測效果，可作為評估脫機時機的有效指標(biāo)，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。