體外無創(chuàng)性心臟起搏在院前救治慢性心律失常的應(yīng)用效果

陳華達(dá) 呂博文 莫俊強

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東江門 529100

慢性心律失常是指心臟活動起源或傳導(dǎo)功能障礙引起心律不齊、心律紊亂，導(dǎo)致心率減慢。臨床癥狀以胸悶、心悸、頭暈為多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟停搏、猝死、心源性休克危及患者生命安全[1-2]。心臟起搏可協(xié)助患者渡過原發(fā)病的急性期或為永久性心臟起搏治療贏得寶貴時間，因而被作為院前急救的常見救治手段[3-4]。經(jīng)靜脈臨時心臟起搏術(shù)（transvenous temporary cardiac pacing，TCP）是有創(chuàng)的心臟急癥救治方式，TCP可提升心臟停搏、緩慢性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С５木戎纬晒β?，但存在穿刺困難、氣胸、誤穿頸內(nèi)動脈等風(fēng)險[5]。體外無創(chuàng)性心臟起搏（external noninvasive cardiac pacing，ENCP）最早為由Zoll于1952年應(yīng)用于瀕臨死亡的房室傳導(dǎo)阻滯患者，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)起搏技術(shù)的改進(jìn)，ENCP技術(shù)在心臟急癥中的應(yīng)用價值獲得了肯定，其優(yōu)點為無創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、接受程度高。馬立軍等[6]對47例危重癥心律失?；颊卟捎肊NCP搶救后，患者血液動力學(xué)平穩(wěn)，搶救成功率85.11%。美國心房顫動（房顫）管理AHA/ACC/HRS指南[7]推薦ENCP作為重過緩性、快速性心律失常及心臟停搏的首選方式。TCP與ENCP均經(jīng)右心室規(guī)律電脈沖刺激而發(fā)揮起搏功效，在院前急救中均有應(yīng)用，目前國內(nèi)鮮有文獻(xiàn)提及TCP與ENCP在院前救治慢性心律失常的對比研究。為明確TCP與ENCP在院前救治慢性心律失常的效果，本研究比較分析了ENCP與TCP在慢性心律失?；颊叩木戎涡ЧF(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)及認(rèn)可，經(jīng)患者或家屬簽署知情知悉同意書后開展。將我院急診科2018年1月～2019年6月院前急救接診的60例慢性心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο?，由電腦從1～60數(shù)字隨機抓取30個數(shù)字作為TCP組，其余為ENCP組，按患者接診先后順序?qū)?yīng)1～60數(shù)字序號，接診前查詢序號獲知該序號對應(yīng)的組別，確定心臟起搏方式。TCP組患者中男17例，女13例，年齡 56～78歲，平均（61.6±7.6）歲，平均體重（65.79±9.28）kg，NYHA心功能分級Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級4例；竇性緩慢性心律失常14例、逸搏或逸搏心律9例、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯7例；發(fā)作心室率37～59次/min，平均（42.80±7.62）次/min。ENCP組患者中男19例，女11例，年齡52～77歲，平均（61.1±8.2）歲，平均體重（66.4±10.2）kg，NYHA心功能分級Ⅰ級14例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例；竇性緩慢性心律失常11例、逸搏或逸搏心律13例、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6例；發(fā)作心室率35～62次/min，平均（43.18±8.22）次/min。兩組患者年齡、性別、體重、NYHA心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2017美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（ACA/AHA）[8]制定的關(guān)于慢性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲，＜80歲；（3）患者或家屬同意并簽署知情同意書；（4）均為院前急救患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腦梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷、永久性房室阻滯；（2）伴凝血功能障礙、腫瘤、惡性血液疾病；（3）伴嚴(yán)重肝、腎等臟器官病變或嚴(yán)重退化者；（4）內(nèi)分泌異常、結(jié)締組織性疾病、凝血功能障礙；（5）放棄治療。

1.3 方法

1.3.1 TCP組 胸外按壓，開通靜脈通道，采用0.5mg腎上腺素半小時內(nèi)兩次間斷靜脈推注，阿托品0.5mg靜脈推注，伴低血壓者多巴胺10μg/（kg·min）靜脈滴注。TCP心臟起搏：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺點在胸鎖乳突肌肌腱的分叉處，靠近胸鎖乳突肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣，針尖朝向乳頭方向，以約45°角進(jìn)針，將導(dǎo)絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管，退出鞘芯和導(dǎo)引鋼絲，將起搏器與漂浮電極連接，進(jìn)入15cm時，氣囊充氣1mL，依據(jù)患者身高、體重送入電極約30～35cm，漂浮電極隨血流經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室，將電極與心電圖連接，獲取明確的刺激信號帶動的QRS波，且可保持1∶1關(guān)系的心電圖作為起搏電極定位點，設(shè)置起搏電流1.9～4.8mV，起搏頻率為60～70次/min。

1.3.2 ENCP組 采用ENCP心臟起搏，起搏器為美國Zoll公司生產(chǎn)的除顫、起搏、監(jiān)護(hù)三用儀，酒精消毒清潔皮膚，確保電極片與皮膚緊密接觸，減少起搏電流信號丟失，降低起搏閾值，起搏正極電極片置于胸骨右緣第2～3肋間，負(fù)極固定于心尖區(qū)，起搏采用按需起搏，設(shè)置起搏頻率為60～100次/min，起搏電流自30～40mA開始調(diào)節(jié)，至顯示屏有起搏脈沖標(biāo)記，后由小至大調(diào)節(jié)起搏點電流強度至獲取心室閾電流，后逐漸增加電流，增加速率為2～5mA/min，直至獲取心室起搏心電圖，獲取起搏心電圖后在此基礎(chǔ)上增加電流強度10%，以獲得安全及恒定起搏。心臟驟停患者同時給予人工胸外按壓，氣管插管結(jié)合呼吸機輔助通氣，給予多巴胺/腎上腺素復(fù)蘇治療。嚴(yán)重慢性心律失常同時給予阿托品靜脈推注。ENCP終止指標(biāo)為自主心律可維持正常血流動力學(xué)、安裝心內(nèi)起搏或死亡。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 起搏有效性[9]（1）起搏成功：起搏脈沖可奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標(biāo)記后緊跟一個相關(guān)QRS-T波；（2）起搏無效：起搏脈沖可見脈沖釘樣標(biāo)記，但無對應(yīng)的QRS-T波；（3）復(fù)蘇成功：循環(huán)系統(tǒng)及自主呼吸恢復(fù)、意識清楚，血壓正常。

1.4.2 心臟起搏操作時間 比較TCP及ENCP的起搏成功時間。

1.4.3 并發(fā)癥 誤穿、皮下血腫、電極片脫位、感染、胸痛、室性心速過快。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起搏有效性比較

ENCP組與TCP組在慢性心律失?；颊呔戎蔚钠鸩晒β?、復(fù)蘇成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者起搏有效性比較[n（%）]

2.2 兩組患者心臟起搏操作時間比較

ENCP組的起搏成功時間為（2.13±0.53）min，顯著低于TCP組的（5.22±1.36）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.910，P＜ 0.01）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ENCP與TCP組的誤穿、皮下血腫、電極片脫位、感染、胸痛及室性心速過快比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但ENCP組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于TCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

ENCP是通過脈沖發(fā)生器發(fā)射的較寬及較強的電脈沖，經(jīng)導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)刺激心臟，讓心臟激動及收縮，以實現(xiàn)心臟泵出血液供應(yīng)全身，實現(xiàn)治療心律失常引起的心臟功能障礙。ENCP起搏器由脈沖發(fā)生器及起搏器導(dǎo)線構(gòu)成，脈沖發(fā)生器可產(chǎn)生及輸出電脈沖，起搏導(dǎo)線是用于連接脈沖發(fā)生器及心臟的電線，其功能主要是經(jīng)起搏器發(fā)射的電刺激傳導(dǎo)至心臟，讓心臟跳動的同時將心臟跳動的信號以電信系反饋至起搏器，以實現(xiàn)心臟跳動步調(diào)與起搏器電刺激步調(diào)一致。ENCP與TCP比較具有操作簡單、使用方便、起搏快速、無創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，ENCP可在很短的時間內(nèi)讓心律失常、心臟驟?；颊攉@得心臟起搏、心臟復(fù)蘇的機會[10]。

本研究比較了ENCP與TCP在慢性心律失?；颊叩钠鸩ЧY(jié)果顯示ENCP與TCP在慢性心律失?；颊呔戎蔚钠鸩晒β省?fù)蘇成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明ENCP與TCP在慢性心律失常患者院前急救效果相當(dāng)。Lercher等[11]對ENCP與TCP血流動力學(xué)測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的血流動力學(xué)相似，雖然ENCP與TCP起搏方式有所不同，但均經(jīng)右心室規(guī)律電脈沖刺激而發(fā)揮起搏功效。研究發(fā)現(xiàn)[12]，ENCP與經(jīng)食管心臟起搏、TCP在院外非嚴(yán)重過緩型心律失常的起搏成功率、復(fù)蘇成功率及救治成功率均相當(dāng)，在心臟驟停復(fù)蘇成功率不及經(jīng)食管心臟起搏及TCP。劉志成等[13]報道了ENCP在42例心臟驟停救治成功36例（85.7%），23例緩慢性心律失常救治成功23例（100%），ENCP在緩慢性心律失?；颊叩木戎纬晒β矢哂谛呐K驟?；颊摺Ｏ嚓P(guān)研究[14]報道了采用ENCP搶救心臟停搏60例，16例心臟停播在5min起搏成功，復(fù)蘇成功率為75%，44例在5～30min內(nèi)起搏成功，復(fù)蘇成功率為18.8%。

本研究顯示，ENCP組起搏成功時間顯著低于TCP組。研究結(jié)果與李纓等[15]的報道接近。ENCP與TCP比較無需經(jīng)穿刺、導(dǎo)絲送入鞘管及右心室電極位置判斷等過程，在固定電極位置后即可早期實施心臟起搏，真正做到了簡便、迅速、無創(chuàng)，因而在心律失?；颊邠尵冗^程中贏得了寶貴的時間，起搏成功時間更短。Chabot等[16]認(rèn)為即使是對于需要安裝永久性心臟起搏器的患者，亦可采用ENCP行心臟臨時起搏。Andersen等[17]認(rèn)為院內(nèi)搶救心臟停搏及嚴(yán)重過緩型心律失常患者應(yīng)首選ENCP治療，以減少心臟停搏帶來的心臟缺氧，為進(jìn)一步治療贏得寶貴時間。心臟起搏能否成功，除與操作者的技巧及儀器功能外，還與起搏操作時間有關(guān)，ENCP操作簡單，起搏迅速，可在1～5min內(nèi)在床邊安置好ENCP起搏的準(zhǔn)備條件，起搏中僅有局部皮膚疼痛及強烈收縮等缺點，安全性更高，讓慢性心律失?；颊咴诙虝r間內(nèi)獲得成功復(fù)蘇的機會。TCP常見的并發(fā)癥有誤穿、皮下血腫、胸痛、室性心速過快、出血、室性早搏、心包填塞等，ENCP常見的并發(fā)癥有心前區(qū)跳動感、胸痛、電極片脫位等。于床旁行急診TCP手術(shù)需要操作者較高的熟練靜脈穿刺置管技術(shù)，且仍舊無法避免出現(xiàn)誤穿、氣胸、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組TCP患者并發(fā)癥總發(fā)生率為46.67%，以胸痛、室性心速過快、皮下血腫、誤穿為主，考慮原因與穿刺置管操作帶來的創(chuàng)傷及誤傷皮下組織引發(fā)的出血及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。張美紅等[18]報道ENCP胸痛發(fā)生率為8.33%，本組ENCP患者胸痛發(fā)生率為6.67%，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)。本研究顯示ENCP組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于TCP組（P＜0.01）。說明ENCP與TCP比較可顯著減少起搏并發(fā)癥。

表2 兩組患者心臟起搏并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

綜上所述，ENCP與TCP在院前救治慢性心律失?；颊咂鸩晒β?、復(fù)蘇成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但ENCP可顯著縮短起搏成功時間，降低起搏并發(fā)癥。