北京地區(qū)155例急性單純性泌尿系感染患者尿培養(yǎng)結果分析

連艷凱 于俊峰

1.北京和睦家醫(yī)院內(nèi)科，北京 100015；2.北京和睦家醫(yī)院檢驗科，北京 100015

泌尿系統(tǒng)感染是臨床最常見的感染性疾病之一，60%的女性在一生中都經(jīng)歷過泌尿系統(tǒng)感染，在全球的衛(wèi)生系統(tǒng)中每年的花費大概需要70億美元[1]。根據(jù)臨床特征、微生物學致病譜和治療策略不同，大部分國際指南將其分類為單純性泌尿系統(tǒng)感染和復雜性泌尿系統(tǒng)感染，對于單純性泌尿感染中的上尿路感染（急性腎盂腎炎）和下尿路感染（細菌性膀胱炎），認為致病菌譜和耐藥情況基本一致[1-4]。其最多見病原學為大腸埃希菌[5]，由于抗生素濫用等因素，目前抗生素耐藥現(xiàn)象越來越普遍[6]。目前臨床策略為根據(jù)當?shù)匚⑸锼幟魧W選擇初始經(jīng)驗性抗生素，原則上選擇本地藥敏數(shù)據(jù)中大腸埃希菌耐藥率低于10%的抗生素，復方磺胺甲惡唑的耐藥率需要低于20%[1-4]。本研究納入了最近一年單純性泌尿系患者，并分析尿培養(yǎng)和大腸埃希菌，藥敏結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京和睦家醫(yī)院2019年1月1日～12月31日就診于門急診及住院患者中所有診斷為細菌性膀胱炎、腎盂腎炎的患者，同時不存在尿路梗阻、畸形、尿管相關泌尿系感染等尿路復雜感染因素。在就診時均留取中段尿培養(yǎng)，并收集分析調(diào)查對象的性別、年齡、尿培養(yǎng)病原菌及藥敏結果。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 所有患者在就診時均同時留取中段尿培養(yǎng)，并收集分析調(diào)查對象性別、年齡、尿培養(yǎng)病原菌及藥敏結果。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 尿液留取嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行操作[7]，采用分離培養(yǎng)后的純菌落進行鑒定及藥敏試驗。藥敏結果判定參考美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017版標準。分析中段尿培養(yǎng)標本所分離的病原菌的分布情況和藥敏結果，應用SPSS20.0進行統(tǒng)計學處理，組間耐藥率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者情況

共納入155例單純性泌尿系感染患者，其中腎盂腎炎37例，細菌性膀胱炎118例，其中男女比例大概為1∶10（女141例，男14例），平均年齡為（38.7±15.0）歲，全部為社區(qū)獲得性感染。

2.2 細菌構成及藥敏結果相關分析

所有尿標本中，109例患者尿培養(yǎng)結果陽性，檢出病原菌110株，培養(yǎng)陽性率為70.3%，絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌（106/110）。其中大腸埃希菌最為常見，共97株（膀胱炎中75株，腎盂腎炎中22株），占所有病原菌比例為88.2%，為主要致病菌。大腸埃希菌在膀胱炎患者中占比為90.4%（75/83），在腎盂腎炎患者中占比為81.5%（22/27），兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.182）。細菌及大腸埃希菌藥敏結果見表1 ～ 2。

表1 病原菌分布情況

表2 兩組間大腸埃希菌耐藥率比較[n（%）]

本研究結果數(shù)據(jù)分析顯示患者大部分為女性，平均年齡區(qū)間為中青年，臨床特征全部為社區(qū)獲得性感染。所有尿標本中，培養(yǎng)陽性率為70.3%，同類似大規(guī)模國際流行病學研究數(shù)據(jù)接近[8]。致病菌為以大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌，其余革蘭陰性桿菌為克雷白桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等其他腸桿菌。革蘭陽性球菌主要為糞腸球菌和葡萄球菌屬，與國內(nèi)外文獻的統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本一致[5，9-12]。

作為泌尿系感染中最常見的致病菌，大腸埃希菌的占比在不同地區(qū)的不同研究中為60%～80%[3]，是初始經(jīng)驗性抗生素最主要需要考慮覆蓋的致病菌。本研究中大腸埃希菌占到所有病原菌的88.2%，無論在膀胱炎中還是腎盂腎炎中都是主要致病菌，且兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。培養(yǎng)結果中革蘭陽性球菌株數(shù)較少，未檢出真菌，其他研究中也可見類似相似數(shù)據(jù)結果。結合其他研究結論分析，原因可能為相對年輕的患者人群中，復雜性泌尿系感染及非大腸埃希菌感染的風險均較老年人群低，提示其他致病菌和真菌感染風險在以青年人群為主的單純性泌尿系感染人群中很低[5，10，13-14]。在兩組間的耐藥率進行統(tǒng)計學分析，抗生素的耐藥率兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有良好的一致性，說明在單純性泌尿系感染中，上尿路和下尿路感染的治病菌的同一性。

目前的相關指南中推薦的一線經(jīng)驗性治療主要推薦[1-4]：在膀胱炎中為呋喃妥因、氟喹諾酮、復方磺胺甲惡唑、阿莫西林/克拉維酸鉀、三代頭孢；在腎盂腎炎中為氟喹諾酮、阿莫西林/克拉維酸鉀、三代頭孢、氨基糖苷類、復方磺胺甲唑。通過藥敏結果統(tǒng)計，氨曲南、頭孢他啶、呋喃妥因、美羅培南的耐藥率低于10%；阿莫西林/克拉維酸鉀的耐藥率接近10%；頭孢曲松耐藥率為22.7%；而耐藥比較嚴重的抗生素包括氨芐西林（56.7%）、環(huán)丙沙星（35.0%）、左氧氟沙星（47.4%）、四環(huán)素（42.3%）、復方磺胺甲唑（36.1%）。

因為膀胱炎多數(shù)為門診口服藥物治療，考慮到抗生素級別和是否有口服劑型因素，結合藥敏數(shù)據(jù)應該首選呋喃妥因?？诜⒛髁?克拉維酸鉀因藥敏數(shù)據(jù)表現(xiàn)尚可，在某些患者群體中嚴密隨診情況下也可以考慮。另外比較特別的是同為三代頭孢菌素的頭孢他啶和頭孢曲松藥敏數(shù)據(jù)相差比較大，可能由于在頭孢曲松臨床應用更普遍的原因，在類似研究中也發(fā)現(xiàn)頭孢曲松的耐藥率相比頭孢他啶更高，認為三代頭孢菌素治療有效性還是可靠

3 討論

的[14]。從大規(guī)模研究和指南中，推薦口服三代頭孢用于泌尿系感染的治療更有可靠性和有效性，因為在歐洲地區(qū)阿莫西林/克拉維酸鉀的高耐藥率，三代頭孢甚至是唯一推薦用于口服治療腎盂腎炎的藥物[3，15]。所以口服三代頭孢菌素可以考慮同阿莫西林/克拉維酸鉀一樣在嚴密隨診情況下選用。進一步的研究，比較其他三代頭孢之前的藥敏數(shù)據(jù)對于臨床可能會有所幫助。

在腎盂腎炎患者中大部分需要初始靜脈抗生素治療[16]，故氨曲南、頭孢他啶應該作為臨床首選藥物，對于重癥感染考慮直接應用美羅培南治療。由于頭孢他啶的耐藥率表現(xiàn)更好，同為三代頭孢菌素的頭孢曲松僅在頭孢他啶不可用的情況下備用可能比較合理，或選擇其他三代頭孢菌素。而氨基糖苷類因為腎毒性等因素，目前臨床應用比較受限制，而且耐藥率相對較高，僅在某些特殊病例中可以考慮。因為呋喃妥因證據(jù)較少療效不確切，不推薦用于上尿路感染[3，8]，在輕癥患者中，如初始治療為口服抗生素，在所有口服劑型的抗生素中三代頭孢菌素和阿莫西林/克拉維酸鉀的藥敏結果表現(xiàn)最好，都可以在門診緊密隨診情況下使用。而在臨床中廣泛應用的氟喹諾酮、復方磺胺甲唑的耐藥率普遍較高，所以復方磺胺甲唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星不適合在臨床中作為經(jīng)驗性用藥的選擇。

本研究通過對本中心的單純性泌尿系統(tǒng)感染患者的尿培養(yǎng)和藥敏結果進行分析，希望可以為單純性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗性抗生素的合理使用提供幫助。