主動脈夾層不同DeBakey分型患者病史及臨床特征比較分析

范金銘 于佳寧 李佳珊 曹澤輝 馬玉華 徐 明 常耀文

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院介入放射科，甘肅蘭州 730000

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指多種病因單獨或聯(lián)合作用導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜的撕脫，血液由損傷處進入主動脈管壁中層，強大的血液沖擊力使主動脈中層內(nèi)的側(cè)壓力突然升高，從而使動脈內(nèi)膜剝離、撕脫，形成真假兩個血管腔，還可延長軸方向進一步擴大范圍[1]。該病具有起病較為急驟、病情表現(xiàn)不一，并且進展迅速，病死率極高等特點。且患者出現(xiàn)非典型癥狀的頻率越來越高，導(dǎo)致其診斷延遲更長[2]，因此主動脈夾層需引起高度臨床關(guān)注，是極其兇險的循環(huán)系統(tǒng)疾病。國外的研究顯示，AD在自然人群中的發(fā)病率約為每年6/10萬[3]。探討不同DeBakey分型的臨床特征，為疾病的診斷及后期治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月1日～2017年12月31日蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治并確診的727例主動脈夾層患者，并排除合并主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁內(nèi)血腫、單純性主動脈瘤、及其他血管性疾病、惡性腫瘤的患者及信息不全的患者共134例。最終納入593例患者進入分析階段，其中男447例，女146例，平均年齡（53.9±12.0）歲。

1.2 方法

回顧性分析患者入院基本臨床特征（性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病及馬凡綜合征）、臨床癥狀（胸痛、背痛、腹痛、腰痛、雙下肢痛、胸悶、發(fā)熱、暈厥及心力衰竭）等信息。

臨床診斷分型采用DeBakey分型，其根據(jù)病損位置將AD分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及大部或全部胸升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈；Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈，少數(shù)可累及主動脈弓；Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層范圍局限于胸降主動脈為Ⅲa型，向下同時累及腹主動脈為Ⅲb型[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)存檔，采用SPSS25.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗、方差分析、秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三型間危險因素比較

三種類型AD患者年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），兩兩比較得出DeBakeyⅢ型的患者年齡高于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），其他組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓患者發(fā)生三種類型AD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），兩兩比較得出高血壓DeBakeyⅢ型的發(fā)生率高于Ⅰ型和Ⅱ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ型和Ⅱ型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病患者多組比較（P=0.000），兩兩比較得出三種類型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。主動脈夾層不同分型患者之間性別比例、吸煙、飲酒、腦梗死、冠心病及馬凡綜合征病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.461、0.230、0.235、0.520、0.671、0.455），見表1。

2.2 三型患者臨床癥狀比較

胸痛、背痛患者發(fā)生三種類型AD的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010），兩兩比較得出DeBakeyⅠ型和Ⅲ型胸痛、背痛的發(fā)生率高于Ⅱ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ型和Ⅲ型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。胸悶患者發(fā)生三種類型AD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），兩兩比較得出DeBakeyⅠ型和Ⅱ型胸悶的發(fā)生率高于Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ型和Ⅱ型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同分型患者出現(xiàn)腹痛、腰痛、雙下肢痛、發(fā)熱、暈厥、心力衰竭的例數(shù)差異無統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P=0.066、0.376、0.834、0.270、0.072、0.110），見表2。

3 討論

目前有研究報道認為，誘發(fā)主動脈夾層的主要危險因素有高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、冠心病、腦梗死、馬凡氏綜合征等[5]。更有研究指出，血壓控制不良是引起主動脈夾層的最直接因素[6]。Mohamed等[7]還報道了一例主動脈夾層的非典型表現(xiàn)的病例，其患者表現(xiàn)為劇烈胸膜炎、中央性胸痛、伴發(fā)燒和顯著的C反應(yīng)蛋白升高。本研究在此類研究的基礎(chǔ)上，進一步探究這些危險因素對于主動脈夾層患者的DeBakey分型是否有影響。

然而，在孫惠萍等[8]一項主動脈夾層臨床特點的研究中，其以高血壓為分組依據(jù)對于該危險因素進行研究，得出了高血壓對于夾層分型的影響無顯著性差異的結(jié)論。在曾向前[9]的研究中，采用Stanford分型為分組依據(jù)對急性主動脈夾層患者進行相關(guān)臨床特點的分析，其所得出的結(jié)論指出不同Stanford分型急性主動脈夾層患者馬凡綜合征、腦梗死病史所占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與本研究的結(jié)論相近，但其得出的高血壓對于急性主動脈夾層患者的分型影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義也與本研究相左，高血壓對于主動脈夾層分型的影響仍值得深入討論。

表1 三型間危險因素比較

表2 三型患者臨床癥狀比較[n（%）]

胡國智等[10]在研究老年人Stanford A型主動脈夾層的臨床特點時也得出老年糖尿病患者更易患該病的結(jié)論，或有一定的提示。對于糖尿病患者，可能由于其血糖長期處于高水平狀態(tài)，從而對血管壁造成損傷，繼而使主動脈夾層的患病率增加，但具體使DeBakeyⅢ型高于Ⅰ型和Ⅱ型的原因和機制還有待進一步探討和研究，期待有關(guān)此方向的更多研究。

有研究提出，主動脈夾層患者的最常見臨床癥狀為胸痛或背痛（85.31%）[11]。但在國外的一篇關(guān)于孤立性主動脈夾層的Meta分析中提到主動脈夾層患者最常見癥狀為腹痛（50.8%），其次為背痛（30.5%）、胸痛（21.7%）[12]。對于不同分型的主動脈夾層患者的臨床癥狀是否有顯著差別的研究尚未見明確觀點。本研究通過結(jié)果可以分析得出DeBakeyⅠ型患者的臨床癥狀較其他兩型主動脈夾層患者明顯，更易發(fā)生胸悶、胸痛、背痛的臨床癥狀，這可能與DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者的主動脈受累范圍較大有一定關(guān)聯(lián)。Ⅲ型患者病變累及范圍主要在降主動脈，所以疼痛更易放射到背部，使得背痛的臨床癥狀較Ⅱ型患者更加明顯。董鳳雷等[13]還提出了主動脈夾層患者的臨床癥狀是否明顯與病變發(fā)展的快慢有關(guān)，在其一項回顧性分析出就得出了急性主動脈患者胸痛、背痛患者所占比例（63/72，85.1%）顯著高于慢性主動脈夾層患者（12/20，60.0%）（P＜0.05）。這一研究思路和結(jié)果與本研究得到的結(jié)論相結(jié)合，也為今后的研究提供了新的方向。

朱丹等[14]曾在一項研究中提出，主動脈夾層患者并發(fā)癥多見，并發(fā)心力衰竭患者易死亡。徐彥娣[15]也指出，心力衰竭是急性主動脈夾層患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素之一，這一觀點與前者不謀而合?？梢娭鲃用}夾層患者的預(yù)后與死亡率與是否有心力衰竭等并發(fā)癥密切相關(guān)。盡早確診主動脈夾層并確定分型對于防治主動脈夾層并發(fā)癥，這對于改善主動脈夾層患者的預(yù)后有重要意義。張鋒等[16]在一項針對Stanford A型患者的研究中指出，性別也對主動脈夾層患者心力衰竭的發(fā)生率有影響，指出男性患者發(fā)生急性心力衰竭比例顯著高于女性（P＜0.05），這一觀點也為后續(xù)影響主動脈患者心力衰竭發(fā)生率相關(guān)方面的研究提供了指導(dǎo)。

急性主動脈夾層患者不同主動脈切入撕裂部位對早期結(jié)果和長期生存存在影響[17]。本研究采取回顧性分析的方法，分析主動脈夾層患者不同DeBakey分型的相關(guān)危險因素及臨床特征，探討其影響發(fā)生的危險因素及對后期治療的意義，通過分析不同組間患者各個指標（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心力衰竭、胸痛等）的差異性，探討不同DeBakey分型的患者的臨床特點之間的差異，得出上文所述結(jié)論。為臨床早期確診主動脈夾層患者分型、盡早確定治療方案、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后等方面提供參考依據(jù)。同時也希望有更多關(guān)于影響主動脈夾層分型的原因、機制、預(yù)防等相關(guān)方面的研究出現(xiàn)。