綜合干預(yù)措施對(duì)顱腦清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用及手術(shù)部位感染的影響

李美月 張 怡 高建林 丁鵬強(qiáng)

廣東省東莞康華醫(yī)院藥學(xué)部，廣東東莞 523000

近年來，嚴(yán)格控制清潔手術(shù)預(yù)防用藥是醫(yī)院抗菌藥物的管理重點(diǎn)[1-2]。顱腦清潔手術(shù)常見手術(shù)時(shí)間長、有植入物等，手術(shù)部位出現(xiàn)感染的概率高。顱腦作為人體重要器官，一旦發(fā)生感染，影響患者的預(yù)后，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)霈F(xiàn)殘疾、死亡等不良后果。因此，在不增加顱腦清潔手術(shù)部位感染率的同時(shí)控制好抗菌藥物的管理指標(biāo)是醫(yī)院需要面臨的難點(diǎn)。本研究通過對(duì)我院干預(yù)前后的抗菌藥物使用和手術(shù)部位感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)綜合干預(yù)措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院顱腦清潔手術(shù)患者作為研究對(duì)象，2015年9月～2017年12月共210例作為干預(yù)前組，2018年1月～2019年8月共222例作為干預(yù)后組，兩組干預(yù)前后患者的性別比例、平均年齡、異物植入物比例和手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

1.2 研究方法

信息部門從出院患者的病歷首頁提取手術(shù)信息并制作成報(bào)表，臨床藥師從報(bào)表中導(dǎo)出研究時(shí)間段內(nèi)切口類別為Ⅰ類的所有顱腦手術(shù)，逐一查看病歷，若病程中臨床診斷或懷疑患者術(shù)前合并手術(shù)部位以外的感染且尚在抗感染治療中的病例予以排除。將符合顱腦清潔手術(shù)患者的基本情況、抗菌藥物實(shí)際使用情況和手術(shù)部位感染情況登記。清潔手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理用藥標(biāo)準(zhǔn)參考《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]，手術(shù)部位感染（SSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)參考原衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：性別、年齡、ID號(hào)、出院診斷、術(shù)前感染等。（2）手術(shù)信息：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、切口類別/切口愈合情況、是否擇期手術(shù)、有無植入物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)部位是否感染等。（3）圍術(shù)期的抗菌藥物使用情況：抗菌藥物名稱、使用劑量、頻次、給藥方法、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)中是否追加、術(shù)后療程等。

1.4 干預(yù)措施

抗菌藥物使用前干預(yù)方法：醫(yī)生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統(tǒng)，在術(shù)前開具抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)即在線限定抗菌藥物的品種、抗菌藥物的醫(yī)囑形式和次數(shù)（預(yù)防使用僅能以臨時(shí)醫(yī)囑形式開具同時(shí)限定三次），以期達(dá)到初步控制品種選擇和縮短術(shù)后療程的目的。

抗菌藥物使用后干預(yù)方法：臨床藥師每月定期對(duì)所有顱腦清潔手術(shù)進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)，包括預(yù)防使用指征、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后療程等方面，點(diǎn)評(píng)時(shí)充分利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)核查醫(yī)囑和實(shí)際用藥情況如利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)核查抗菌藥物的品種、劑量、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)中追加時(shí)間等。若發(fā)現(xiàn)不合理的病例則與臨床醫(yī)生OA系統(tǒng)或電話溝通，若臨床醫(yī)生反饋合理即免除處罰，否則交由醫(yī)務(wù)部予以行政處罰。每月全院對(duì)不合理用藥病例進(jìn)行公示。

補(bǔ)充措施：醫(yī)院抗菌藥物管理小組積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室開展工作；藥學(xué)部多次召開關(guān)于清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物合理用藥會(huì)議提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者進(jìn)行變量轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物管理指標(biāo)比較

干預(yù)前后兩組的預(yù)防使用抗菌藥物比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941）；干預(yù)后組的品種選擇合理比例、術(shù)前30～60min給藥比例、術(shù)中合理追加比例、術(shù)后24h停藥率均較干預(yù)前組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后平均療程為（0.96±0.49）d較干預(yù)前組的（2.39±1.58）d縮短（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組的一般資料比較

表2 干預(yù)前、后預(yù)防性使用抗菌藥物管理指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后預(yù)防抗菌藥物品種及首劑給藥時(shí)機(jī)變化

干預(yù)前組的預(yù)防抗菌藥物品種選擇以頭孢曲松為主，占69.42%，干預(yù)后下降至0，見表3。首劑給藥為術(shù)前給藥時(shí)間＞60min給藥從干預(yù)前的67.48%下降至干預(yù)后的5.94%，而術(shù)前30～60min給藥從干預(yù)前的14.08%上升至干預(yù)后的90.87%，見表4。

表3 干預(yù)前、后預(yù)防抗菌藥物品種分布

表4 干預(yù)前、后預(yù)防抗菌藥物首劑給藥時(shí)間分布

2.3 外科手術(shù)部位感染（surgical site infeection，SSI）情況

干預(yù)前組中210例顱腦清潔手術(shù)中出現(xiàn)外科手術(shù)部位感染例數(shù)共17例，占8.10%，而干預(yù)后組中222例顱腦清潔手術(shù)中僅5例，占2.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.623，P=0.006）。

干預(yù)前、后組的22例SSI的手術(shù)方式除1例為腦室-腹腔引流術(shù)外其余均為硬腦膜修補(bǔ)術(shù)/顱腦修補(bǔ)術(shù)；22例SSI中有19例顱內(nèi)感染（占86.36%）和3例切口感染（占13.64%）。

22例SSI均預(yù)防性使用抗菌藥物，品種選擇、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)和術(shù)中追加均合理的僅5例，僅占21.74%，上述指標(biāo)存在不合理的有17例，占78.26%，分別是品種選擇不合理16例、術(shù)前不合理15例（術(shù)前給藥＞60min有11例，術(shù)前未用術(shù)后使用3例，術(shù)前未用術(shù)中用1例）、術(shù)中應(yīng)追加而未追加7例。

3 討論

清潔手術(shù)一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物，但顱腦是人體重要器官，一旦發(fā)生手術(shù)部位感染后果不堪設(shè)想，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低顱腦清潔手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率[4-7]。我院顱腦清潔手術(shù)以顱腦血管意外為主，異物植入比例高、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，預(yù)防使用抗菌藥物是有使用指征的。但品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥療程等問題是我院顱腦清潔手術(shù)干預(yù)的重點(diǎn)。

干預(yù)前，抗菌藥物品種選用頭孢曲松占69.42%，原因是臨床醫(yī)生認(rèn)為頭孢曲松具有良好血腦屏障透過且半衰期長，是顱腦清潔手術(shù)的首選抗菌藥物[8]，且是38號(hào)令[1]中顱腦手術(shù)預(yù)防抗菌藥物推薦的品種之一。顱腦清潔手術(shù)后手術(shù)部位的感染細(xì)菌主要是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌等），而革蘭陰性桿菌僅占5%～8%[9]。圍術(shù)期抗菌藥物品種的選擇與患者手術(shù)部位可能感染的細(xì)菌相關(guān)，目前缺乏使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透性抗菌藥物預(yù)防顱腦清潔手術(shù)后手術(shù)部位感染的循證依據(jù)，因此，我院經(jīng)過抗菌藥物管理小組會(huì)議討論后規(guī)定顱腦清潔手術(shù)僅能選擇頭孢唑啉或者頭孢呋辛，對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素，MRSA定植者選用萬古霉素。同時(shí)，通過在醫(yī)生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統(tǒng)實(shí)行上述措施，提高顱腦清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物品種選擇的合理率。

干預(yù)前組術(shù)前30～60min給藥的比率僅14.08%，術(shù)中合理追加率63.08%。經(jīng)調(diào)查，我院部分醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)未及時(shí)更新，仍認(rèn)為是術(shù)前0.5～2.0h給藥，常在病區(qū)使用抗菌藥物后再送手術(shù)室。在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間給藥是清潔手術(shù)預(yù)防感染的關(guān)鍵。術(shù)前60min內(nèi)給予第一劑抗菌藥物可明顯降低清潔手術(shù)的術(shù)后SSI發(fā)生率[10-11]，術(shù)中合理用藥會(huì)進(jìn)一步降低術(shù)后感染率[12]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]規(guī)定術(shù)前30～60min給藥，手術(shù)時(shí)間＞3h或超過所有藥物半衰期的2倍以上或患者術(shù)中出血量超過1500mL時(shí)追加1劑。因此，藥學(xué)部在院內(nèi)多次開展專題宣傳和培訓(xùn)教育提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)。同時(shí)為確保做到術(shù)前30～60min給藥，提高術(shù)中合理性追加比例，抗菌藥物管理小組協(xié)調(diào)神經(jīng)外科、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室，將抗菌藥物帶入手術(shù)室并于術(shù)前30～60min給藥，必要時(shí)予術(shù)中追加。同時(shí)臨床藥師利用手術(shù)麻醉系統(tǒng)監(jiān)測(cè)術(shù)前給藥時(shí)機(jī)和術(shù)中追加的執(zhí)行情況。

干預(yù)前，我院的顱腦清潔手術(shù)術(shù)后預(yù)防抗菌藥物平均時(shí)間為（2.39±1.58）d。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，手術(shù)后長時(shí)間用藥可防止細(xì)菌的侵入，減少感染的發(fā)生。國內(nèi)指南[1-2]推薦術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，而國外大部分外科手術(shù)預(yù)防感染指南[13-15]則推薦抗菌藥物僅在手術(shù)結(jié)束前使用。因此，我院的抗菌藥物在線系統(tǒng)限定顱腦清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物僅能開具3次臨時(shí)醫(yī)囑，若需繼續(xù)使用抗菌藥物須填寫使用理由。我院的顱腦清潔手術(shù)經(jīng)過干預(yù)后的術(shù)后平均療程為（0.96±0.49）d，較干預(yù)前的明顯縮短。

干預(yù)措施還包括臨床藥師每月進(jìn)行顱腦清潔手術(shù)的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，若發(fā)現(xiàn)不合理的病例則與臨床醫(yī)生溝通，若臨床醫(yī)生反饋合理即免除處罰，否則交由醫(yī)務(wù)部予以罰款；每月定期全院公示不合理用藥病例。

我院的顱腦清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物管理指標(biāo)如品種選擇、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)中追加、術(shù)后24h停藥率以及術(shù)后平均療程等在信息系統(tǒng)干預(yù)、臨床藥師點(diǎn)評(píng)和醫(yī)院行政干預(yù)等多種干預(yù)措施下得到明顯改善，術(shù)后SSI下降明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣。