腹腔鏡下非孕期宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸功能不全的臨床研究

劉婷婷 余桂梅

武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院婦科，湖北武漢 430052

宮頸功能不全（cervical incompetence）是指孕中期或孕晚期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后導(dǎo)致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出，是孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和孕期早產(chǎn)的常見(jiàn)原因[1]。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.1%～1.0%[2]。治療主要采用孕期經(jīng)陰道環(huán)扎為主。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)在臨床已經(jīng)開(kāi)展[3]。本研究擬通過(guò)對(duì)本院非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全的手術(shù)效果及妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，在手術(shù)指征許可前提下，提倡創(chuàng)傷更低的腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及家屬同意后進(jìn)行。選取2016年7月～2018年6月武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎的患者35例為觀察組，年齡25～40歲，平均（30.5±4.1）歲，另選取同時(shí)期孕14～20周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（McDonald）35例患者為對(duì)照組，年齡26～39歲，平均（31.5±3.2）歲,兩組術(shù)前檢查均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，兩組間年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 宮頸功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）臨床上有不明原因孕中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或未足月胎膜早破病史，在分娩前或破膜前無(wú)宮縮。（2）在非孕期，婦檢發(fā)現(xiàn)子宮頸外口松弛，子宮頸內(nèi)口8號(hào)擴(kuò)張器可順利通過(guò)。（3）在妊娠期，無(wú)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀宮頸內(nèi)口開(kāi)大2cm以上，伴宮頸管進(jìn)行性縮短并軟化，B超檢查非妊娠期宮頸長(zhǎng)度均＜2.5cm或?qū)m頸內(nèi)口寬度＞0.6cm可協(xié)助診斷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 患者采用腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，患者手術(shù)時(shí)間在孕前2～3個(gè)月，月經(jīng)干凈后3～7d，在氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉下手術(shù)，取膀胱截石位，在臍部正中及左下腹共取3個(gè)穿刺點(diǎn)，放入腹腔鏡鏡頭及手術(shù)器械，氣腹的壓力設(shè)置為12～15mm Hg，充分暴露子宮下段，陰道放置舉宮器，上舉子宮，用超聲刀打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，將腹膜向兩側(cè)分開(kāi)充分暴露子宮兩側(cè)血管及子宮峽部。使用5mm寬的聚丙烯宮頸環(huán)扎帶，將環(huán)扎帶兩端彎針扳直，由左下腹側(cè)方10mm穿刺丘卡置入腹腔，在左側(cè)子宮峽部血管內(nèi)側(cè)子宮肌層內(nèi)將穿刺針由前向后穿出，同樣在右側(cè)子宮峽部血管內(nèi)側(cè)子宮肌層內(nèi)將穿刺針由前向后穿出，調(diào)整環(huán)扎帶的松緊，然后取出舉宮器，行宮腔鏡檢查，檢查子宮腔內(nèi)有無(wú)異常，并檢查環(huán)扎帶是否穿透宮頸管，如沒(méi)有穿透宮頸管，用向?qū)m腔內(nèi)注入美蘭溶液了解輸卵管是否通暢，然后再用6號(hào)宮頸擴(kuò)張棒放入宮頸管，調(diào)節(jié)環(huán)扎帶的松緊度，使6mm擴(kuò)張棒稍有阻力通過(guò)為宜，最后將慕絲林環(huán)扎帶在子宮峽部后方打4～5個(gè)外科結(jié)，剪除多余的環(huán)扎，術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染24h[5]。

1.3.2 對(duì)照組 采用McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)時(shí)間為孕14～20周擇期進(jìn)行。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。術(shù)前留置導(dǎo)尿管排空膀胱，用陰道拉鉤牽拉陰道前后壁暴露子宮頸。用子宮頸鉗在宮頸6點(diǎn)和12點(diǎn)夾持子宮頸前唇輕輕向下?tīng)坷?，充分暴露宮頸管，在靠近子宮頸管內(nèi)口水平即宮頸膀胱溝處用大三角針以雙股10號(hào)絲線自子宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針，約10點(diǎn)處出針，深度達(dá)子宮頸管肌層約2/3，不穿透黏膜。然后從8點(diǎn)處進(jìn)針、7點(diǎn)處出針、5點(diǎn)處進(jìn)針、4點(diǎn)處出針，最后2點(diǎn)處進(jìn)針、1點(diǎn)處出針，逆時(shí)針縫合宮頸一周。檢查縫線是否在宮頸管黏膜和基質(zhì)中，保證未穿透子宮頸管黏膜，松緊度以保證4號(hào)宮頸擴(kuò)張棒可以通過(guò)為宜。將縫線在宮頸前唇陰道前穹隆部打結(jié)扎緊。最后檢查宮頸縫合處有無(wú)出血，0.5%碘伏紗條填塞陰道壓迫止血，24h取出。肛查無(wú)異常。所有患者術(shù)后給予黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，50mg/粒，H20041902），100mg口服，每天2次，共兩周。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)4h，24h內(nèi)給予第二代頭孢預(yù)防感染，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，24h肛門(mén)排氣，住院天數(shù)，手術(shù)并發(fā)癥（出血、損傷等），術(shù)后感染病率（發(fā)熱、傷口感染、肺部感染或泌尿道感染等），囑觀察組患者手術(shù)術(shù)后2個(gè)月準(zhǔn)備懷孕，每3個(gè)月醫(yī)生電話隨訪或囑患者隨診，記錄術(shù)后妊娠情況及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

35例觀察組中患者平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），考慮與腹腔鏡組手術(shù)準(zhǔn)備長(zhǎng)及手術(shù)不熟練有關(guān)，觀察組24h通氣率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該手術(shù)對(duì)腸功能影響小，觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。70例研究對(duì)象均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)后發(fā)熱1例（體溫＞38.0℃），術(shù)后尿路感染2例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱2例（體溫＞38.0℃），術(shù)后尿路感染2例，術(shù)后發(fā)熱考慮為術(shù)后吸收熱，未做特殊處理。術(shù)中無(wú)膀胱輸尿管損傷、大量出血、無(wú)輸血，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)傷口感染等并發(fā)癥。兩組患者在術(shù)中手術(shù)時(shí)間、24h通氣率、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后隨訪及妊娠結(jié)局

囑觀察組患者術(shù)后2個(gè)月準(zhǔn)備懷孕，每3個(gè)月醫(yī)生電話隨訪或囑患者隨診，記錄術(shù)后妊娠情況及妊娠結(jié)局，對(duì)照組門(mén)診定期產(chǎn)檢隨診，兩組患者隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月。觀察兩組患者的妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)的例數(shù)。結(jié)果觀察組足月產(chǎn)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸功能不全包括結(jié)構(gòu)性功能不全和功能性功能不全，是引起孕中晚期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張、胎囊脫出，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)的重要原因，同時(shí)也增加了圍產(chǎn)期病死率[6]。發(fā)病機(jī)制可分為先天性和獲得性因素，前者由于宮頸解剖發(fā)育異?；蛘呓M織中缺乏膠原纖維造成，后者與宮頸部分或全部切除、臨產(chǎn)后過(guò)低切口剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、多產(chǎn)、急產(chǎn)以及分娩時(shí)宮頸裂傷等相關(guān)[7]。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n（%）]

目前臨床上治療宮頸機(jī)能不全的最早的方法是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（McDonald手術(shù)），手術(shù)通常在妊娠14～20周進(jìn)行，手術(shù)后通過(guò)絲線的力量阻止宮頸擴(kuò)張可以盡量的延長(zhǎng)孕齡，降低晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局[8]。但是因?yàn)樵撌中g(shù)環(huán)扎的部位在宮頸陰道部，不能達(dá)到子宮頸內(nèi)口水平，臨床上經(jīng)常發(fā)生環(huán)扎術(shù)后宮頸仍然擴(kuò)張導(dǎo)致環(huán)扎失敗、流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生。根據(jù)早期國(guó)外報(bào)道了孕期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能以后，全球已經(jīng)有多例成功分娩的報(bào)道。Scibetta等[9]報(bào)道了腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，并且其手術(shù)后妊娠結(jié)局與經(jīng)腹宮頸部環(huán)扎術(shù)相似，且具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快、避免了開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致的腹部瘢痕住院時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大，不影響早期妊娠胚胎停育清宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。我國(guó)夏恩蘭等[10]報(bào)道了16例孕前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)患者，術(shù)后6例成功足月分娩，無(wú)流產(chǎn)，說(shuō)明腹腔鏡下宮頸環(huán)扎具有較高的妊娠分娩率。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)比較腹腔鏡下宮頸環(huán)扎手術(shù)具有損傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但是手術(shù)時(shí)間上比經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎時(shí)間長(zhǎng)，考慮與手術(shù)操作熟練程度有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中出血量比較無(wú)明顯差別。但是腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比較在妊娠結(jié)局上有較大差別，腹腔鏡組足月產(chǎn)及早產(chǎn)總數(shù)較經(jīng)陰道組高，晚期流產(chǎn)率低，可以明顯改善妊娠結(jié)局。這可能與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎時(shí)縫線位置位于子宮頸陰道部達(dá)不到宮頸內(nèi)口。對(duì)于子宮頸管較短者，隨著妊娠期的增長(zhǎng)，宮腔壓力增大，環(huán)扎線的張力不能維持，繼續(xù)妊娠可能導(dǎo)致宮頸口仍然擴(kuò)張，胎膜早破，或是宮頸裂傷，需要及時(shí)拆除縫線，導(dǎo)致難免流產(chǎn)或是早產(chǎn)，胎兒丟失[11]。孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)縫線位置在主骶韌帶上方，即宮頸峽部?jī)?nèi)口水平，聚丙烯環(huán)扎帶寬約0.5cm，且環(huán)扎帶張力大可以耐受增大的子宮壓力。加上盆底的支撐可以阻止宮頸口擴(kuò)張，從而可以維持有效的宮頸長(zhǎng)度，即使隨著孕周增加，仍然可以保持宮頸內(nèi)口的閉合，這樣就延長(zhǎng)了分娩孕周，減少了孕晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了圍產(chǎn)兒活產(chǎn)率[12]，而且不用擔(dān)心麻醉對(duì)母兒的影響以及牽拉宮頸可能造成胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的主要缺點(diǎn)是患者必須選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果孕中期出現(xiàn)胎兒畸形或死胎，必須要經(jīng)腹拆除環(huán)扎線后再經(jīng)陰道分娩或是剖宮取胎，導(dǎo)致了患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)生的處理難度[14]。據(jù)報(bào)道，臨床上有發(fā)生過(guò)孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠晚期孕30周時(shí)自發(fā)性子宮破裂而急診行剖宮產(chǎn)的報(bào)道[15]。因此，術(shù)前要充分與患者溝通，簽署知情同意書(shū)，告知患者孕期的風(fēng)險(xiǎn)及處理方法。

總之，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全具有損傷小、術(shù)中失血少、恢復(fù)快、術(shù)后可以明顯改善妊娠結(jié)局，值得在臨床上推廣應(yīng)用。