腹腔鏡剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫聯(lián)合GnRHa療效評價及對卵巢功能的影響

李存潔

江蘇省揚州市江都婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇揚州 225200

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）屬于育齡期婦女常見疾病，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫屬于最常見類型[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，對此類患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，在確診疾病同時去除病灶，是目前臨床常用的治療方法。然而內(nèi)異癥病灶有較強的種植轉(zhuǎn)移能力；手術(shù)只能去除典型病灶，不能根治病因；早期內(nèi)異癥病灶不典型、深部病灶隱匿，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。子宮內(nèi)膜異位癥本身可侵蝕卵巢皮質(zhì)，囊腫剔除術(shù)亦會造成部分卵巢組織丟失，電凝止血、縫線過密影響卵巢血運，均可能造成卵巢功能下降。因此如何預(yù)防復(fù)發(fā)和保護(hù)卵巢功能的后續(xù)治療越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注[3]。促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）可以通過下調(diào)女性性腺軸導(dǎo)致低雌狀態(tài)，從而使異位內(nèi)膜萎縮和退化，降低復(fù)發(fā)率。本研究探討分析腹腔鏡剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫聯(lián)合GnRHa治療效果及對卵巢功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月～2019年3月收治的78例子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，隨機分為對照組和研究組，每組各39例。其中，對照組年齡20～40歲，平均（29.3±3.5）歲，平均病程為（6.12±1.02）個月。研究組年齡22～38歲，平均（28.2±3.3）歲，平均病程為（6.52±0.08）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18歲；月經(jīng)周期規(guī)律；術(shù)后病理學(xué)檢查證實為子宮內(nèi)膜異位囊腫；患者及其家屬同意此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌疾病患者；術(shù)前服用激素類藥物患者；血液系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重臟器功能不全患者。

1.3 方法

對照組患者行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，具體措施如下：患者全身麻醉后消毒鋪巾，取臍部或臍上切口建立氣腹，置入腹腔鏡[杭州康友醫(yī)療設(shè)備有限公司，浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2220595號]，直視雙側(cè)下腹部放置3個套管針作為操作孔，仔細(xì)探查患者盆腹腔[4]。鈍性+銳性分離盆腔粘連，恢復(fù)正常解剖，剔除卵巢囊腫囊壁，剪除卵巢粘連破口周邊的纖維瘢痕子宮，2-0可吸收線縫合卵巢成型，PK刀電灼破壞腹腔內(nèi)可見的異位病灶，在操作中注意手法輕柔，剔除囊壁徹底避免殘留，盡量減少對正常的卵巢組織的損傷，縫合解剖對應(yīng)，不造成卵巢皮質(zhì)卷曲。檢查沖洗手術(shù)創(chuàng)面、盆腹腔并吸凈，盡量縫合止血，避免大面積電凝止血。給予研究組患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林（上海麗珠制藥有限公司，H20093852）后續(xù)治療，方法如下：術(shù)后患者月經(jīng)來潮第1天，皮下注射3.75mg亮丙瑞林，28d 1次。連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

通過隨訪術(shù)后6個月臨床癥狀是否改善、B超附件包塊是否持續(xù)存在，將療效分為顯效、有效和無效。顯效和有效均納入有效率計算。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：顯效，患者各項臨床癥狀及體征消失，附件包塊消失；有效，患者各項臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，附件包塊部分消失；無效，患者治療前后的改善跡象不明顯。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過術(shù)前、術(shù)后6個月，B超檢查患者卵巢體積、竇卵泡數(shù)量、抽血檢查卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素評價卵巢功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組總有效率為97.44%，高于對照組的71.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者卵巢體積與竇卵泡數(shù)量比較

手術(shù)前，兩組患者的卵巢體積與竇卵泡數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；采用不同治療干預(yù)后，研究組和對照組卵巢體積與竇卵泡數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者卵泡體積與竇卵泡數(shù)量比較（±s）

表2 兩組患者卵泡體積與竇卵泡數(shù)量比較（±s）

組別 n 卵巢體積（cm3） 竇卵泡數(shù)量（個）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組 39 31.07±6.36 29.78±1.14 7.47±1.15 7.32±1.05對照組 39 32.18±6.47 28.63±1.11 7.58±1.15 5.11±0.26 t 0.775 1.204 0.077 1.437 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者激素水平比較

手術(shù)前，兩組患者激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療干預(yù)后，研究組患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性常見疾病，臨床上常表現(xiàn)為盆腔疼痛與不孕，對患者生活質(zhì)量造成極大地影響?，F(xiàn)階段，臨床上還未明確子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制[6]。子宮內(nèi)膜異位多發(fā)生在卵巢、腹膜、直腸陰道膈等盆腔器官[7]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是因腹膜和卵巢表面活性子宮內(nèi)膜組織種植粘連所導(dǎo)致，周期性持續(xù)性出血，從而出現(xiàn)假性囊腫[8]。目前臨床上治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者時，多采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，在手術(shù)中應(yīng)考慮兩個方面的問題：（1）盡量徹底剔除囊腫減少復(fù)發(fā)率；（2）不能損害卵巢儲備功能影響患者受孕能力及生活質(zhì)量。因子宮內(nèi)膜異位癥存在病灶隱匿、播散、深部浸潤難以清除等病理生理特點，極易在囊腫剔除后復(fù)發(fā)，因此明確病理診斷后需要采取有效措施輔助后續(xù)治療。

表3 兩組患者激素水平比較（±s）

表3 兩組患者激素水平比較（±s）

組別 n 卵泡刺激素（mU/mL） 雌二醇（pmol/L） 抗苗勒管激素（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組 396.11±0.647.22±0.77 5.643 ＜0.05 164.68±17.38 149.05±16.35 3.298 ＜0.05 3.57±1.98 3.12±1.78 10.736 ＜0.05對照組 396.18±0.658.14±0.839.991 ＜0.05 163.17±17.26 128.62±16.35 9.046 ＜0.05 3.61±1.88 2.78±1.85 8.837 ＜0.05 t 0.827 6.929 1.226 6.061 0.809 5.107 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

目前國內(nèi)外公認(rèn)內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)與雌激素相關(guān)，降低患者體內(nèi)雌激素水平可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。GnRHa是由下丘腦分泌的一種10肽激素，通過調(diào)節(jié)垂體功能從而造成假絕經(jīng)狀態(tài)，從而促進(jìn)殘留病灶的吸收，保證病灶清除效果，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而減少腹腔粘連。本研究顯示，研究組治療總有效率更高，說明對于子宮內(nèi)膜異位癥患者，GnRHa可以通過降低內(nèi)源性雌激素水平提高腹腔鏡手術(shù)的治療效果。

由于手術(shù)操作過程中不可避免的會造成正常卵巢組織的丟失，手術(shù)熱損傷影響卵巢皮質(zhì)、干擾卵巢血管、術(shù)后新的粘連產(chǎn)生等均可能引起卵巢體積下降，竇卵泡數(shù)量減少。本研究中研究組和對照組中術(shù)后卵巢體積、竇卵泡數(shù)量均呈下降趨勢，亦說明了卵巢組織的丟失與手術(shù)的相關(guān)性。兩組在術(shù)后6個月的卵巢體積、竇卵泡數(shù)量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示GnRHa不影響基礎(chǔ)卵泡的發(fā)育，其對卵巢的抑制功能停藥后可逆。

在測定卵巢功能時多應(yīng)用內(nèi)分泌、超聲與組織學(xué)檢查方法。長期以來，卵泡刺激素和雌二醇就被作為卵巢功能標(biāo)記物[9]?？姑缋展芗に厥怯稍悸雅莩舱心荚缙诼雅蓊w粒與竇前卵泡顆粒細(xì)胞所致，已廣泛應(yīng)用到卵巢功能預(yù)測中。在患者月經(jīng)周期內(nèi)，抗苗勒管激素的水平變化比較小，所以可以通過抗苗勒管激素對患者卵泡生長數(shù)量、卵巢功能進(jìn)行評估。相關(guān)研究報道顯示，抗苗勒管激素會出現(xiàn)波動問題，且具備隨機性特點[10]。當(dāng)患者長時間服用避孕藥物，就會降低抗苗勒管激素水平。手術(shù)聯(lián)合亮丙瑞林治療，藥物能夠與腦垂體受體結(jié)合，抑制血清黃體生成激素和卵泡刺激素，明顯降低機體雌激素，使患者機體處于低激素水平。通過本研究結(jié)果能夠看出，各組在手術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的卵巢功能下降，研究組患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，顯示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療可改善卵巢儲備功能。

在患者行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后，導(dǎo)致患者卵巢功能降低的因素主要包括以下方面：（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫種植在卵巢表面，并且和卵巢皮質(zhì)緊密相連，缺乏清晰層次感，且囊腫剝除過程中，隨著卵巢濾泡丟失，會加劇卵巢功能下降，特別是在卵巢門位置，會出現(xiàn)功能性卵巢組織丟失。當(dāng)手術(shù)人員的操作技術(shù)不熟練時，也會加劇卵巢功能下降速度[11]。（2）患者在罹患卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫后，炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致免疫反應(yīng)，從而增加卵巢周圍炎性因子、抗卵巢抗體與抗透明帶抗體等，對卵巢組織的損傷影響比較大，還會導(dǎo)致卵巢功能下降[12-15]。（3）術(shù)中的止血方法影響卵巢血管系統(tǒng)，尤其電凝止血導(dǎo)致正常卵巢組織過度凝固導(dǎo)致卵巢反應(yīng)性降低。

綜上所述，手術(shù)是確診卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，但手術(shù)后對卵巢功能有不良影響。因此臨床上要綜合患者的病情需要選擇合適的手術(shù)時機，提高手術(shù)技巧減少對卵巢的損傷，推薦有效的后續(xù)治療以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，保護(hù)卵巢功能。相比于單一腹腔鏡手術(shù)者治療，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)聯(lián)合GnRHa治療具有顯著效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。