低分子肝素預防TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的干預效果觀察

林世灣 吳啟冠 李望平

廣東省徐聞縣人民醫(yī)院骨一科，廣東徐聞 524100

下肢深靜脈血栓是指下肢深靜脈中的靜脈血停滯，在臨床手術(shù)后十分常見。手術(shù)后患者處于臥床休息狀態(tài)，下肢肌肉在長時間內(nèi)不會收縮，致使血液流速降低，從而造成下肢深靜脈血栓發(fā)生[1-2]。若患者在下肢深靜脈血栓形成后沒有及時接受救治，極易出現(xiàn)非栓塞以及慢性靜脈功能障礙的可能性將顯著升高，這會對患者的生命健康和生活質(zhì)量造成嚴重的危害[3]。本研究就低分子肝素在預防膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA）后患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年3月我院接收的136例接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA）的患者，隨機將患者分為觀察組和對照組，所有患者均符合下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷標準，患者及其家屬均簽署知情同意書。對照組68例，男48例，女20例，年齡32～83歲，平均（34.3±5.3）歲；其中有20例為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，有23例為類風濕性關(guān)節(jié)炎，有25例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病程3～12年，平均（7.6±2.2）年。觀察組68例，男47例，女21例，年齡35～77歲，平均（35.1±5.2）歲；其中有19例為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，有21例為類風濕性關(guān)節(jié)炎，有28例為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病程4～12年，平均（7.7±2.1）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的許可。納入標準：患者對本研究的內(nèi)容無異議；患者曾接受過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。排除標準：患有重度心腦血管疾病、嚴重腎臟疾病、嚴重精神類疾病者；患者的治療依從性較差；患者對研究內(nèi)容存在異議。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組在治療中使用25mg/片的阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20171021），口服，1 次 /d，每次服用 160mg，12d 為1個療程。觀察組在治療過程中使用低分子肝素（阿爾法西格瑪股份有限公司，JX20000097），在手術(shù)開始前12h，向患者的腹壁皮下注射0.4mL低分子肝素，在手術(shù)完成12h后再次向相同部位注射0.4mL低分子肝素，然后每天向腹壁皮下注射1次，以10～12d為1個療程。

對照組和觀察組預防下肢深靜脈血栓形成的措施均使用相同的常見物理方法，在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有與下肢深靜脈血栓癥狀相似的情況后，通過彩色多普勒觀察雙下肢深靜脈是否有血栓形成的情況，同時運用凝血系統(tǒng)指標來觀察出血傾向，記錄手術(shù)后對照組和觀察組患者的血小板數(shù)量和凝血功能是否正常。

1.2.2 下肢深靜脈血栓形成的診斷方法 將136例患者的情況做詳細記錄，分析患者是否有下肢深靜脈血栓形成及其相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，使用臨床診斷中常見的檢查方式，即下肢深靜脈超聲檢查，在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)血栓即可確定是下肢深靜脈血栓的形成。如對患者的診斷結(jié)果存在異議，可進一步進行上行性靜脈造影和靜脈造影X線片輔助診斷。

1.3 觀察指標

對兩組患者經(jīng)過治療后下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)情況進行觀察，將得到的數(shù)據(jù)進行分析，計算出下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，比較兩組患者的血液黏稠度；同時對兩組患者的血小板計數(shù)進行觀察，通過分析兩組患者的凝血酶原時間以及活化部分的凝血酶原時間的數(shù)值，判斷兩組患者的凝血功能是否正常。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較

治療后兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血液黏稠度比較

治療后觀察組患者的血液黏稠度水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血液黏度比較（±s，mPa·s）

表2 兩組患者血液黏度比較（±s，mPa·s）

組別 n 全血相對黏度 血漿相對黏度觀察組 68 4.5±1.9 2.1±0.4對照組 68 4.7±1.6 2.2±0.3 t 2.073 2.041 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血小板計數(shù)及凝血功能比較

治療后兩組患者血小板計數(shù)及凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血小板計數(shù)及凝血功能比較（±s）

表3 兩組患者血小板計數(shù)及凝血功能比較（±s）

組別 n 血小板計數(shù)（×109/L）凝血酶原時間（s）活化部分凝血酶原時間（s）觀察組 68 177.94±74.82 12.44±1.13 32.52±1.02對照組 68 176.81±75.23 12.38±1.21 32.52±0.94 t 0.715 0.528 0.697 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

低分子肝素抵制血栓形成具有顯著的效果，對血小板等凝血功能影響也較小。低分子肝素可以和抗凝血酶Ⅲ相結(jié)合，對凝血酶和Xa因子產(chǎn)生抑制作用[4]。下肢深靜脈血栓形成，在臨床中比較常見。這種疾病的形成原理是靜脈血在下肢深靜脈中積聚。這種疾病可導致下肢水腫、皮炎等疾病[5]。

能夠造成深靜脈血栓的形成的原因主要有以下三點[6-7]。（1）靜脈血流速緩慢?；颊咴诮邮芟リP(guān)節(jié)置換手術(shù)時注射的麻藥會導致周邊靜脈的擴張，當靜脈擴張后壓力降低從而導致靜脈血液流速變得緩慢容易淤積；患者在完成TKA后，需要長時間臥床休息，下肢肌肉處于放松狀態(tài)，進一步導致靜脈血流速變得緩慢，從而導致血栓的形成。（2）靜脈壁遭受破壞。靜脈壁遭受破壞分為三種：①化學性破壞，是指大量具有刺激性或者是具有高滲特征的藥劑被注射到靜脈中，如抗生素、高滲葡萄糖溶液等都會對靜脈壁造成不同程度的破壞，導致靜脈血栓的產(chǎn)生。②機械性破壞，指靜脈遭受到機械性破壞時容易導致靜脈血栓形成，即受到外部影響，如鈍傷、骨折等。③感染性破壞，這種情況比較少見，是指靜脈周圍存在其他疾病的病灶，在化膿后造成靜脈感染，從而導致靜脈血栓的形成。（3）血液高凝狀態(tài)。這一因素是導致下肢靜脈血栓形成的關(guān)鍵因素。靜脈血栓的形成不是單獨一個因素造成的，患者在接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓形成是由靜脈血流速緩慢和血液高凝狀態(tài)共同作用下造成的[8-10]。

下肢靜脈血管中的血栓松動后會隨靜脈血回流到心臟并進入肺動脈及肺動脈分支，造成肺動脈梗阻，對患者的生命安全造成嚴重威脅。在治療過程中和治療結(jié)束后需密切關(guān)注患者是否會出現(xiàn)出血癥狀，一旦出現(xiàn)相應癥狀需要盡快采取措施[11-13]。由于血栓不能完全被吸收溶解和排出，所以血栓在由瘢痕組織取締的漫長過程中會對靜脈瓣膜帶來傷害，如作用時間過長，靜脈瓣膜甚至會消失，將會使下肢深靜脈瓣膜的生理功能完全喪失，即靜脈血栓綜合征。這種綜合征在患者下肢深靜脈血栓形成后的數(shù)月甚至是數(shù)年后才會被察覺到，屆時患者會出現(xiàn)下肢水腫、靜脈曲張，同時伴隨著色素沉著，組織纖維化，患者會出現(xiàn)行走困難，肌肉疼痛，嚴重者還會造成局部潰瘍，疼痛難忍，嚴重危害著患者的健康，所以在患者接受TKA后盡早治療下肢深靜脈血栓形成對患者的未來健康至關(guān)重要[14-15]。

當前關(guān)于下肢深靜脈血栓的形成常見的治療辦法有以下幾種：（1）患者臥床休息，并在臥床時將接受手術(shù)的一側(cè)下肢抬高，這種方法可以緩解下肢深靜脈血栓患者的痛苦?；颊叽椓σm，在一定程度上能夠幫助患者減輕疼痛和腫脹感，能夠預防血栓綜合征的出現(xiàn)并減少血栓的生成。（2）抗凝治療，是目前常見的治療方法。因為血液高凝狀態(tài)是造成血栓綜合征出現(xiàn)的最基本因素，這種治療方法通過阻礙已經(jīng)生成的血栓在進一步生長同時防止新的血栓在其他部位生成，具有一定效果。但有些藥物的藥理作用十分復雜，因此近些年為了防止服用藥物后不良反應的發(fā)生，各國開展了相關(guān)研究包括利伐沙班在內(nèi)的藥物被投入到臨床治療中[16]。（3）溶栓治療，分為系統(tǒng)性和導管接觸性兩種不同方式。系統(tǒng)性溶栓治療顧名思義，指將藥物注射到血液中，通過血液循環(huán)系統(tǒng)遍布全身，從而達到溶解血栓的作用。導管接觸性治療，指在患者近端深靜脈插入導管，向上輸送到患者肢體的遠端深靜脈，使用導絲對血管壁進行疏通，注入溶栓藥物后可直接作用在血栓上，將血栓溶解后，靜脈恢復如初。

本研究觀察可知，觀察組患者的下肢深靜脈血栓的形成率低于對照組，在其他方面如血小板計數(shù)等的數(shù)值并沒有明顯不同。由此可知，低分子肝素對接受TKA后下肢深靜脈血栓形成有著很好的預防作用，同時不會對血小板計數(shù)等凝血功能造成影響。

綜上所述，低分子肝素能縮短患者住院病程，減輕患者經(jīng)濟及心理壓力，有助于患者的恢復，應當在臨床上進行推廣使用。