胃腸道腫瘤術(shù)后腹部切口深層裂開的VSD治療及危險因素分析

林 葆 陳春明 池元龍

三明市第一醫(yī)院，福建三明 365000

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）近年來被廣泛應(yīng)用于骨科、燒傷科等感染切口的治療，因其完好的密封性、持續(xù)的負(fù)壓吸引以及免于常規(guī)換藥，臨床療效得到很好的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的常規(guī)換藥技術(shù)治療切口感染，換藥次數(shù)多，換藥費用高，住院時間長，患者滿意度低，浪費人力及醫(yī)療資源。VSD技術(shù)在骨科、燒傷科、肛腸科等感染切口的應(yīng)用報告較多[1-2]，而對腹部切口深層感染裂開的臨床療效報道相對較少。本研究旨在探討VSD在胃腸道腫瘤術(shù)后腹部切口深層感染裂開的應(yīng)用價值，并分析腹部切口感染的危險因素，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2019年10月在我院收治的114例胃腸道腫瘤根治術(shù)患者的臨床資料，其中術(shù)后腹部切口深層感染裂開并行VSD治療的患者11例（感染裂開組），無術(shù)后切口感染者103例（正常愈合組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷為胃腸道惡性腫瘤，具有手術(shù)指征；（2）術(shù)前經(jīng)過胸腹部CT檢查，無肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后感染導(dǎo)致腹部切口肌肉層或白線裂開，壁層腹膜完整，符合VSD治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能障礙，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腹部切口脂肪層感染行常規(guī)換藥或全層裂開達(dá)腹腔；（3）依從性差，不能配合持續(xù)負(fù)壓封閉引流。114例患者中男38例，女76例，年齡46～85歲，平均（68.0±9.2）歲。11例切口裂開的患者中，降結(jié)腸癌伴梗阻2例，直腸癌伴梗阻1例，直腸癌術(shù)后吻合口瘺2例，胃癌術(shù)后腸梗阻1例，胃癌根治術(shù)3例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)2例。體重指數(shù)（BMI）以≥25kg/m2定義為肥胖[3]。

1.2 方法

VSD治療方法：常規(guī)消毒感染裂開切口，利多卡因局部麻醉，探查切口，確保壁層腹膜完整，無腸管外露。清除感染壞死組織，并用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗3次。依據(jù)切口大小裁剪海綿多孔敷料（廣州華一生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172662016），沖洗管和引流管需要多裁剪0.5cm，使其沒入敷料當(dāng)中，避免刺激肉芽組織。絲線縫合固定敷料，盡量使切口兩側(cè)組織向敷料中間靠攏。半透膜覆蓋切口表面，需超出切口邊緣5cm，負(fù)壓控制在150～200mm Hg，見圖1。術(shù)后持續(xù)接負(fù)壓沖洗引流，5～7d后拆開敷料觀察肉芽組織生長情況，必要時再次更換海綿多孔敷料1～2次。危險因素分析：分析兩組患者的臨床資料，對有可能影響術(shù)后切口感染的因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的基本資料：性別、年齡、BMI，術(shù)前合并癥：高血壓、糖尿病，手術(shù)時機、手術(shù)時間、術(shù)中腹腔感染情況、有無切口皮下引流等。VSD治療后的換藥次數(shù)、換藥費用、切口愈合時間、平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（）表示。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素利用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VSD治療腹部切口深層裂開的療效

11例患者行VSD治療5～7d后拆開半透膜及海綿多孔敷料，均有新鮮肉芽組織生長，切口內(nèi)無明顯壞死組織及滲液，見圖2。切口平均愈合時間為12d，最長1例為直腸癌術(shù)后吻合口瘺行急診剖腹探查腹腔引流術(shù)的患者，為18d，見圖3。除非再次更換敷料，治療期間無需再換藥，換藥費用平均685元，住院日9～17d，平均13d。

圖1 VSD負(fù)壓引流

圖2 見新鮮肉芽組織生長

圖3 切口基本愈合

表1 影響腹部切口深層感染裂開單因素分析

表2 影響腹部切口深層感染裂開多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 影響腹部切口深層感染裂開的危險因素分析

將9種有可能影響腹部切口感染裂開的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示腹部切口深層裂開與體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時機、術(shù)中腹腔感染、切口皮下引流等因素相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，手術(shù)時機（急診）、術(shù)中腹腔感染是影響腹部切口感染的獨立危險因素，切口皮下引流是影響腹部切口感染的獨立保護(hù)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

胃腸道腫瘤是威脅人類健康常見的實體腫瘤[4]，在我國胃癌居發(fā)病癌譜第二位[5]，直腸癌發(fā)病率男性第3位，女性第2位[6]，其最好的治療方式為手術(shù)治療，術(shù)后不可避免的會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如腹部切口感染裂開。隨著近年腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的進(jìn)步，腹部切口變小，切口感染率隨之下降，但在急診手術(shù)、腹腔感染、手術(shù)時間超長的情況下，仍不可避免出現(xiàn)腹部切口深層感染裂開。切口感染與多種因素相關(guān)，切口內(nèi)脂肪液化，引流不通暢，膿液淤積，細(xì)菌繁殖，影響切口的愈合[7]。傳統(tǒng)的處理方式為打開創(chuàng)面，清除壞死組織，每日換藥處理，如遇切口長且肌肉層或白線層裂開者，往往需要進(jìn)手術(shù)室行二次縫合。此舉換藥時間長、次數(shù)多，換藥費用高，且患者住院時間及愈合時間長。

20世紀(jì)90年代初，F(xiàn)leischmann[8]首次提出利用VSD技術(shù)，可促進(jìn)感染創(chuàng)面的愈合。此后多項研究表明[9-11]，VSD技術(shù)應(yīng)用于骨科創(chuàng)面及燒傷創(chuàng)面的感染取得了很好的療效。VSD生物半透膜覆蓋于切口表面，通過負(fù)壓持續(xù)吸引使切口內(nèi)部形成一個真空的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，增加組織供氧。特殊的海綿多孔敷料刺激肉芽組織生長，同時通過持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流，排出內(nèi)部的滲液，保持一個相對濕潤、無菌的空間。該技術(shù)已得到充分肯定，不僅減少患者換藥之苦，還可縮短治療周期及降低醫(yī)療費用。近年來，VSD技術(shù)多應(yīng)用于骨科、燒傷創(chuàng)面感染的治療，李鳳玲等[12]研究報道，負(fù)壓封閉引流術(shù)可提升骨折術(shù)后難愈性感染創(chuàng)面的愈合率，鄔佳敏等[13]也提出，VSD負(fù)壓聯(lián)合那格銀治療燒傷后大面積骨質(zhì)外露取得較好的治療效果。在本研究中，腹部切口深層感染裂開通常范圍較大，深度達(dá)壁層腹膜，如采取常規(guī)傳統(tǒng)換藥治療模式，治療時間明顯延長，根據(jù)筆者以往的經(jīng)驗，至少達(dá)1個月以上，療效不佳。如切口裂開較長，且無減張縫合，創(chuàng)面兩側(cè)距離較遠(yuǎn)，需要進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行二次縫合，增加治療風(fēng)險。本研究中利用VSD技術(shù)治療，持續(xù)負(fù)壓吸引可使切口兩側(cè)創(chuàng)面向中間靠攏，刺激肉芽組織生長，感染裂開切口均愈合好轉(zhuǎn)，減少換藥次數(shù)及換藥費用，避免非計劃再次手術(shù)，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高患者滿意度，結(jié)果與賈會文等[14]報道相一致。

影響腹部切口感染裂開的因素較多，據(jù)汪燕等[15]報道，年齡、合并糖尿病、切口類型、手術(shù)時間是切口感染的危險因素。本研究經(jīng)過術(shù)后切口感染裂開的單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)與以下因素相關(guān)：（1）手術(shù)時機的選擇，急診手術(shù)可顯著增加術(shù)后切口感染率，主要是因為患者情況較急，一般情況較差，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后切口感染率；（2）腹腔感染，如術(shù)中腸管破裂、直腸吻合口瘺等，細(xì)菌累及手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)后切口感染；（3）本研究中BMI雖然不是獨立危險因素，但肥胖導(dǎo)致腹壁厚度增加，皮下脂肪增厚，容易脂肪液化，影響術(shù)后切口愈合。既往文獻(xiàn)報道[16-17]，術(shù)后行切口皮下引流可明顯降低術(shù)后切口感染率。本研究發(fā)現(xiàn)，切口皮下引流是腹部切口感染的保護(hù)性因素，通過引流切口滲液，避免膿液聚集，減少細(xì)菌培養(yǎng)基，降低切口感染率。

綜上所述，VSD技術(shù)用于治療胃腸道腫瘤術(shù)后腹部切口深層感染裂開，可有效阻止細(xì)菌入侵，排出切口內(nèi)部滲液，刺激肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，避免非計劃再次手術(shù)，具有良好的治療效果。胃腸道腫瘤手術(shù)如遇急性梗阻、穿孔，吻合口瘺、術(shù)中腸管破裂等腹腔感染情況，應(yīng)警惕術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險，必要時行切口皮下引流，降低切口感染率，減少術(shù)后并發(fā)癥。