醫(yī)用膠粘合零填塞技術(shù)治療鼻出血的療效分析

劉雪峰 楊蒙生 李 麗 楊小龍 衛(wèi)旭東 何 健

甘肅省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅蘭州 730000

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診疾病。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)鼻出血可在鼻內(nèi)鏡下明確出血點(diǎn)[1]。常見鼻出血部位以鼻腔前部Litter區(qū)為多，占40%～52%，其次可見嗅裂區(qū)、中鼻甲后端、下鼻道后端穹隆部等[2]。目前鼻出血的治療還是以傳統(tǒng)鼻腔填塞為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也出現(xiàn)了各種改良的鼻腔填塞。近年來(lái)我科開展了康派特醫(yī)用膠粘合零填塞技術(shù)治療鼻出血取得了顯著療效。本研究即對(duì)這種零填塞技術(shù)作一回顧性分析，以期對(duì)臨床有所參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2019年1月甘肅省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診鼻出血患者的病例資料，且在鼻內(nèi)鏡檢查室保留有臨床影像資料，符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的病例共228例。所有篩選病例均在行鼻內(nèi)鏡檢查后按門診治療方式的不同分為硬填塞組、軟填塞組及零填塞組。其中硬填塞組76例，男44例，女32例，年齡14～62歲，病程1～6d;伴血壓增高病史30例，伴鼻中隔偏曲34例，鼻外傷病史5例。軟填塞組76例，男42例，女34例，年齡13～71歲，病程1～7d;伴血壓增高病史36例，伴鼻中隔偏曲32例，鼻外傷病史4例。零填塞組76例，男41例，女35例，年齡10～81歲，病程1～10d；伴血壓增高病史36例，伴鼻中隔偏曲33例，鼻外傷病史5例，哮喘病史1例，肺心病病史2例。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇能夠耐受鼻內(nèi)鏡檢查，對(duì)鼻腔收縮劑及麻醉藥物不過(guò)敏，在鼻內(nèi)鏡下明確了鼻腔出血點(diǎn)，并予以上三種治療方案之一，定期復(fù)查并資料保存完整的病例。所有患者均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔血管源性腫瘤；遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；鼻腔良惡性腫瘤；鼻腔急性中毒感染；凝血功能障礙。同時(shí)亦排除因心肺腦等基礎(chǔ)疾病不能耐受檢查治療及鼻內(nèi)鏡下不能明確出血部位的病例。

1.4 治療方法

1.4.1 硬填塞法 所有病例均在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔積血，鼻腔放置1%丁卡因副腎棉片收縮表麻鼻腔黏膜，詳細(xì)探清鼻腔出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后用刀片輕搔刮出血點(diǎn)隆起的組織至平整。鼻腔硬填塞組采用傳統(tǒng)油紗條囊袋或疊層填塞的方法，對(duì)嗅裂或后鼻道部位出血，則采用從下鼻道至中鼻道逐層疊加的方法直至壓迫住出血部位。

1.4.2 軟填塞法 采用明膠海綿平鋪于鼻腔出血部位，膨脹海綿重疊外壓于明膠海綿上。對(duì)于中鼻道、嗅裂等不易操作的部位可適當(dāng)外移或內(nèi)移中鼻甲，暴露清楚出血部位后予以填塞；

1.4.3 醫(yī)用膠粘合零填塞法 在鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后反復(fù)用1%丁卡因副腎棉片充分收縮出血部位至出血停止（圖1）。鼻腔后鼻孔部位放置棉片防止醫(yī)用膠后流黏附于鼻咽部，同側(cè)前鼻孔放置吸引器持續(xù)吸引以減少醫(yī)用膠異味刺激。用康派特醫(yī)用膠[北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651753號(hào)]點(diǎn)狀粘貼住出血部位后自然凝固，鼻腔不用任何填塞（圖2）。囑患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打噴嚏、便秘。對(duì)于活躍期鼻出血經(jīng)反復(fù)副腎棉片收縮處理后仍不能使出血停止時(shí)，可更換為純副腎棉片出血點(diǎn)局部表面收斂，或者用2%利多卡因副腎液在出血點(diǎn)旁局部黏骨膜下注射形成小皮丘通常能使出血臨時(shí)停止[2-3]，為手術(shù)提供操作時(shí)間。對(duì)于經(jīng)上述方式仍不能止血者，可配合應(yīng)用雙極電凝局部止血后再應(yīng)用康派特醫(yī)用膠粘點(diǎn)狀粘貼[4]。術(shù)中盡量保持微創(chuàng)，不因操作引發(fā)新的出血點(diǎn)。

圖1 鼻腔黏膜收縮后的鼻出血部位

圖2 康派特醫(yī)用膠治療后的鼻出血部位

1.5 觀察指標(biāo)

（1）以患者術(shù)中疼痛程度、術(shù)中出血量、處理時(shí)間為觀察指標(biāo)。疼痛度評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表[5]（visual analogue scale，VAS）0 ～ 10 分，0 分為無(wú)痛，10分為難以忍受劇痛；（2）術(shù)后常規(guī)48h為抽取鼻腔填塞物時(shí)間，故選取術(shù)后48h的黏膜糜爛度[6]及再出血率為觀察指標(biāo)：黏膜糜爛度分為Ⅰ°即出血點(diǎn)周圍局部黏膜糜爛，Ⅱ°即鼻黏膜面積較大，伴潰瘍形成及Ⅲ°鼻黏膜廣泛性糜爛，伴部分骨質(zhì)暴露。（3）同時(shí)再取治療后1周時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分及治療有效率為觀察指標(biāo)：生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36量表評(píng)分[7]，該量表包含36個(gè)項(xiàng)目，分四個(gè)評(píng)價(jià)方面（軀體功能、心理狀態(tài)、生活能力、社會(huì)職能），評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。治療有效率（%）=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中疼痛度、出血量及手術(shù)時(shí)間比較

相比硬填塞組及軟填塞組，零填塞組術(shù)中VAS評(píng)分顯著低，術(shù)中出血量略大，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 各組術(shù)中VAS評(píng)分、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 各組術(shù)中VAS評(píng)分、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 n VAS評(píng)分（分）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）零填塞 76 2.56±1.17 10.96±4.63 30.93±4.54硬填塞 76 7.13±1.65 9.28±4.32 14.52±1.95軟填塞 76 5.29±1.31 8.83±3.68 15.27±2.45 F 22.498 11.342 45.034 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后48h黏膜糜爛度及再出血率比較

零填塞組黏膜糜爛度以Ⅰ°為主，軟填塞組及硬填塞組以Ⅱ°為主。24h再出血率零填塞組顯著低于軟填塞組和硬填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組術(shù)后48h黏膜糜爛度及再出血率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后1周生活質(zhì)量評(píng)分及治療有效率比較

生活質(zhì)量評(píng)分及治療有效率方面，零填塞組均顯著大于軟填塞組和硬填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組術(shù)后1周生活質(zhì)量評(píng)分及治療有效率比較

2.4 出血部位統(tǒng)計(jì)

2.4.1 醫(yī)用膠粘合零填塞組 76例中，鼻中隔前端區(qū)36例，鼻中隔后端11例，嗅裂區(qū)7例，下鼻道后穹窿部9例，下鼻道前穹隆4例，下鼻甲上緣近后囟處4例，中鼻道下端中鼻甲反折處2例，其他部位3例。

2.4.2 硬填塞組 76例中，鼻中隔前端區(qū)38例，鼻中隔后端9例，嗅裂區(qū)10例，下鼻道后穹窿部7例，下鼻道前穹隆6例，下鼻甲上緣近后囟處2例，中鼻道下端中鼻甲反折處1例，其他3例。

2.4.3 軟填塞組 76例中，鼻中隔前端區(qū)36例，鼻中隔后端10例，嗅裂區(qū)8例，下鼻道后穹窿部7例，下鼻道前穹隆5例，下鼻甲上緣近后囟處4例，中鼻道下端中鼻甲反折處4例，其他部位2例。三組出血點(diǎn)位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.682，P＞0.05）。見圖3。

圖3 各組出血點(diǎn)部位對(duì)比圖

3 討論

康派特醫(yī)用生物膠主要成分為а-氰基丙烯酸正丁酯，其在組織液中可快速聚合成2～3μm的網(wǎng)狀模型結(jié)構(gòu)，有效封閉止血及促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)具有抑菌抗炎及防止粘連的作用。

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診之一，通常以單側(cè)鼻腔出血為主，很少出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血[8]。前鼻孔填塞和后鼻孔栓塞仍是目前鼻出血最常用的治療方法，也是鼻科醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。傳統(tǒng)的鼻腔填塞方式（即硬填塞）療效肯定，但太過(guò)于痛苦，同時(shí)常導(dǎo)致誘發(fā)心腦血管疾患、損傷局部鼻腔結(jié)構(gòu)，繼發(fā)術(shù)后鼻腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。為此鼻科醫(yī)生也一直在探尋更好的治療方式。隨著鼻用膨脹海綿、納西綿、止血綾等材料在臨床中應(yīng)用，止血材料的鼻腔填塞（即軟填塞）越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。術(shù)后患者滿意度也明顯較傳統(tǒng)油紗條時(shí)代提高。但其術(shù)后仍存在諸如鼻塞、繼發(fā)鼻-鼻竇炎、需二次處理、呼吸道異物等問(wèn)題[10]。臨床上對(duì)于一些特殊疾病如肺心病、重癥哮喘、白血病等的患者，鼻腔填塞后鼻功能的喪失及相關(guān)的神經(jīng)反射所造成的后果有可能是致命的[11]。對(duì)于此類不適應(yīng)鼻腔填塞的鼻出血病例，將頭頸外科血管結(jié)扎縫合等創(chuàng)傷觀念引入到了鼻出血的治療中[12]。結(jié)合鼻腔空間狹小，位置深在的解剖特點(diǎn)及康派特醫(yī)用生物膠的特點(diǎn)，創(chuàng)新性的應(yīng)用粘貼零填塞技術(shù)治療鼻出血，臨床取得了良好的效果。

本研究結(jié)果可以看出，零填塞組在手術(shù)疼痛度、黏膜糜爛度、再出血率、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及治療有效率方面均明顯優(yōu)于其他兩組。但術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面零填塞組卻不占優(yōu)勢(shì)。分析其原因主要是零填塞技術(shù)需要在鼻內(nèi)窺鏡下明確精準(zhǔn)的出血點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中需要反復(fù)的鼻腔黏膜收縮，尤其是后者致使零填塞組相對(duì)其他兩組花費(fèi)了較多時(shí)間，造成出血量多，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用使鼻出血正在朝著精準(zhǔn)治療方向邁進(jìn)[2，4，6，13]。本研究認(rèn)為花費(fèi)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間明確鼻腔出血點(diǎn)對(duì)于鼻出血的精準(zhǔn)治療是有意義的。隨著操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，這方面的差距會(huì)逐步縮短。零填塞技術(shù)在臨床應(yīng)用受限的另一個(gè)原因?yàn)楹牟闹委熧M(fèi)用較高，值得期待的是近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)日間手術(shù)的開展，這部分比例可能會(huì)得到醫(yī)療保險(xiǎn)支持。

對(duì)于鼻出血療效方面，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)硬填塞技術(shù)治療鼻出血有效率為62%～85%[13]。本組病例總體治療有效率較高，且零填塞組治療有效率高于其他兩組。其主要原因：（1）鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使得鼻出血時(shí)鼻腔黏膜出血點(diǎn)的明確更精準(zhǔn)化。（2）零填塞技術(shù)中僅對(duì)鼻腔出血點(diǎn)周圍“小點(diǎn)狀”黏膜進(jìn)行操作，可有效地避免了醫(yī)源性鼻出血。（3）硬填塞及軟填塞技術(shù)本身存在治療“片狀化”，術(shù)后48h需抽取鼻腔填塞物存在對(duì)鼻腔黏膜及病變二次的損傷。對(duì)于鼻出血的患者，臨床上需綜合考慮患者各方面的情況予以個(gè)體化治療。而對(duì)于伴心力衰竭、腭裂、肺心病、支氣管哮喘、白血病等及疼痛極度不耐受等的患者，零填塞技術(shù)無(wú)疑是較硬填塞及軟填塞更具有微創(chuàng)性。

鼻出血診療指南（2015年版）提出對(duì)于鼻出血患者采用階段性診療，首先即前鼻鏡檢查，前鼻鏡檢查下發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)時(shí)，既可根據(jù)患者情況予以個(gè)體化治療方案[14]。而對(duì)于前鼻鏡下不能明確出血點(diǎn)的病例，則需要行鼻內(nèi)鏡檢查下的進(jìn)一步處理方式。雖然鼻內(nèi)鏡下高選擇性責(zé)任動(dòng)脈的手術(shù)治療為鼻出血的精準(zhǔn)治療提供了有力的手段[2]，但鼻腔填塞仍是鼻科醫(yī)生必須熟練掌握的鼻出血處理操作技能，也是大多數(shù)鼻出血病例所采取的首診措施。目前鼻內(nèi)窺鏡檢查已成為門診常規(guī)檢查項(xiàng)目，我院針對(duì)鼻出血患者也開展了常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡的檢查以及鼻內(nèi)窺鏡下的精準(zhǔn)鼻腔填塞治療，有效提高了鼻出血的治療有效率。絕大部分鼻出血可在鼻內(nèi)窺鏡下明確鼻腔出血部位，然后根據(jù)患者情況個(gè)體化予以精準(zhǔn)的鼻腔治療。

熟練輕巧的鼻內(nèi)鏡檢查技術(shù)對(duì)出血點(diǎn)的尋找非常重要。檢查時(shí)遵循從前向后，從上向下的檢查順序，同時(shí)重點(diǎn)突出嗅裂區(qū)、中鼻道、下鼻道后穹隆部、蝶篩隱窩下區(qū)及鼻中隔黎氏區(qū)。有時(shí)在嗅裂區(qū)、中鼻道及下鼻道放置棉片，從棉片上血浸潤(rùn)的部位大致判斷出血點(diǎn)[15]，然后再針對(duì)性的對(duì)局部進(jìn)行檢查以明確出血點(diǎn)。要注重操作前測(cè)量生命體征，防止心腦血管意外發(fā)生。充分的局部麻醉非常必要，尤其是在探查下鼻道穹隆區(qū)、嗅裂高位區(qū)時(shí)。檢查時(shí)要輕柔操作避免鼻黏膜醫(yī)源性損傷影響出血點(diǎn)判斷，一旦明確出血點(diǎn)，則需要快速選擇個(gè)體化的治療方案[16]。對(duì)于經(jīng)鼻出血檢查后鼻腔填塞后仍有出血者，可積極收住日間病房行日間鼻內(nèi)鏡手術(shù)或介入手術(shù)治療[17]。方喻等[18]報(bào)道應(yīng)用醫(yī)用膠粘合零填塞技術(shù)治療住院鼻出血患者204例，1次手術(shù)治愈率為75%，2次治愈率為17%，3次為6%。平均住院日為（3.5±0.5）d。療效與本組病例類似。

綜上所述，隨著醫(yī)療藥品和器械的不斷進(jìn)步，鼻出血的處理方式也趨于精準(zhǔn)微創(chuàng)化發(fā)展。鼻內(nèi)鏡下精準(zhǔn)的醫(yī)用膠粘合零填塞技術(shù)更適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。尤其在重癥哮喘、肺心病等不適合鼻腔填塞的特殊情況下，醫(yī)用膠粘合零填塞技術(shù)為鼻出血的治療提供了一種全新的治療方案，治療效果好，術(shù)后痛苦小，值得臨床推薦。