醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可情況及影響因素分析

單蘭倩 吳玲霞 程 遠(yuǎn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇泰州 225300

近年來，我國政府連續(xù)出臺了多項(xiàng)醫(yī)療政策，完善診療制度，優(yōu)化醫(yī)療現(xiàn)狀，為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺，其要求醫(yī)藥衛(wèi)生部門加快分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)的步伐，為居民提供更加快捷和更加便利的醫(yī)護(hù)服務(wù)[1]。2015年3月，國家出臺《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，要求不同性質(zhì)、不同級別的診療機(jī)構(gòu)間，需要建立診療協(xié)同、聯(lián)動機(jī)制，為基層患者提供連續(xù)的、系統(tǒng)性的診療服務(wù)，各個(gè)診療機(jī)構(gòu)間需要加強(qiáng)合作，形成合力，逐步形成基層首診、急慢分治、雙向協(xié)同、上下聯(lián)動的診療新常態(tài)[2-4]。2016年，國家出臺《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，建議我國醫(yī)藥領(lǐng)域根據(jù)自身情況，逐步形成基層首診、急慢分治、雙向協(xié)同、上下聯(lián)動的診療新常態(tài)[3]；2017年國家出臺《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立診療聯(lián)動機(jī)制，將區(qū)域資源進(jìn)行有效的整合，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。區(qū)域內(nèi)的所有診療機(jī)構(gòu)，應(yīng)樹立完善的目標(biāo)，劃分具體權(quán)責(zé)，形成合力，為患者提供連續(xù)的、系統(tǒng)的診療服務(wù)[4]。

為了解醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況，以南京市某醫(yī)聯(lián)體為調(diào)查對象，調(diào)查該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展?fàn)顩r，從而了解在新醫(yī)改背景下雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題，并結(jié)合該醫(yī)聯(lián)體實(shí)際情況提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

以南京市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員為研究對象，采用隨機(jī)抽樣的方法分別對250名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共回收有效問卷209份，有效回收率為83.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 通過查閱PubMed、SCIE、中國知網(wǎng)等期刊數(shù)據(jù)庫查閱讀相關(guān)文獻(xiàn)專著及政府官方網(wǎng)站一些政策文件進(jìn)一步明確醫(yī)聯(lián)體的含義、相關(guān)概念及實(shí)施狀況，為雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)一步研究提供理論基礎(chǔ)。

1.2.2 問卷調(diào)查法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合南京市某醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施情況，分別對10家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。該調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：（1）醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人基本情況；（2）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況；（3）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的錄入和分析處理，運(yùn)用描述性分析、χ2檢驗(yàn)、多因素二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本人群的基本特征

本次調(diào)查對象共209名，其中女性較多，占67.0%；年齡26～35歲的占33.0%；本科學(xué)歷占比較大，為61.2%；職稱集中在初級，占34.9%。其社會人口學(xué)特征及變量賦值情況見表1。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可情況及問題分析

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可情況 通過對209例醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可的有165例，占78.9%，不認(rèn)可的有44例，占21.1%。

2.2.2 轉(zhuǎn)診實(shí)施情況 在被調(diào)查的209名醫(yī)務(wù)工作人員中，有152名為患者提供過轉(zhuǎn)診服務(wù)，占72.3%，其中提供過雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的有65例，提供過向上轉(zhuǎn)診的有59例，提供過向下轉(zhuǎn)診的有93例。其中認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診順暢的人數(shù)占28.7%，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診不順暢的人數(shù)占34.5%，不清楚人數(shù)占36.8%。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況的影響因素分析

醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況的影響因素分析，主要采用統(tǒng)計(jì)學(xué)上的單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析法。

2.3.1 認(rèn)可情況單因素分析 采用χ2檢驗(yàn)針對醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況進(jìn)行顯著性分析，結(jié)果顯示：科室、醫(yī)院來源、是否轉(zhuǎn)診過患者三個(gè)變量對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

2.3.2 認(rèn)可情況多因素分析 將科室、醫(yī)院來源、是否轉(zhuǎn)診過患者等對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度有影響的三個(gè)變量進(jìn)行二元Logistic回歸，結(jié)果顯示，不同醫(yī)院來源、不同科室、是否轉(zhuǎn)診患者對雙向轉(zhuǎn)診均存在顯著性差異，核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相比較托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員較不認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診（OR＜1），內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員相比外科、婦產(chǎn)科、其他科室的醫(yī)務(wù)人員較不認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診（OR＜1），轉(zhuǎn)診過患者比沒有轉(zhuǎn)診過患者的更加認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診。見表3。

表2 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況單因素分析

表3 醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可情況多因素分析

3 討論

3.1 雙向轉(zhuǎn)診不夠通暢

通過問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采集結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員表示在轉(zhuǎn)診過程中，會遇到各種各樣的問題，影響轉(zhuǎn)診的順暢性，轉(zhuǎn)診順暢的比例僅為28.7%。這也足以說明現(xiàn)階段南京雙向轉(zhuǎn)診制度并沒有完全切實(shí)落地，三甲醫(yī)院的虹吸問題仍然沒有得到徹底解決，基層診療機(jī)構(gòu)的相關(guān)診療水平和診療服務(wù)并沒有得到患者的廣泛認(rèn)可，這也給南京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診工作的落實(shí)帶來了極大的挑戰(zhàn)[5-7]。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況的影響因素

通過上述分析結(jié)果顯示，醫(yī)院來源、科室、是否轉(zhuǎn)診過患者均對雙向轉(zhuǎn)診有一定的影響。

（1）托管醫(yī)院對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度高于核心醫(yī)院。目前，我國醫(yī)聯(lián)體的政策導(dǎo)向主要是通過醫(yī)聯(lián)體調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，核心醫(yī)院關(guān)注更多是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，托管醫(yī)院關(guān)注更多是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平。上級政府部門的政策宣傳和相關(guān)工作更多傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就使得核心醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度相對于托管醫(yī)院較低。（2）內(nèi)科相比較于其他科室更不認(rèn)可雙向轉(zhuǎn)診，這主要與疾病的類型有關(guān)，內(nèi)科相比較于其他科室慢性疾病較多，診療效果對比不明顯。（3）轉(zhuǎn)診過患者的醫(yī)務(wù)人員比沒有轉(zhuǎn)診過患者的醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可程度更高。通過對患者進(jìn)行上下級之間的轉(zhuǎn)診可以合理安排醫(yī)療資源，減少了大病小病都去三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)象。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度

醫(yī)務(wù)人員雖然對醫(yī)聯(lián)體有一定的認(rèn)識，但了解的深度和維度方面存在著較大的不足。因此需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)聯(lián)體的力度，尤其是身兼要職的重點(diǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員。并且倡議院方專門搭建一個(gè)關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的官方網(wǎng)站咨詢平臺，該平臺可以對醫(yī)務(wù)人員和外界開放，方便醫(yī)患雙方對該政策制度有更全方位的了解。政府方面也需要加大對醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度，全面提升醫(yī)患雙方對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)識[8]。

4.2 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

可通過“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的方式提升基層診療單位的診療水平。三甲醫(yī)院的專家可以通過定期下沉基層診療單位，對基礎(chǔ)診療單位的相關(guān)醫(yī)護(hù)從業(yè)人員提出指導(dǎo)[9-15]。也可以定期讓基層診療單位的重點(diǎn)崗位醫(yī)護(hù)從業(yè)人員，到三甲醫(yī)院去進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過這兩種方式，提升基層診療單位醫(yī)護(hù)人員的綜合診療水平。

4.3 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，規(guī)范管理

醫(yī)聯(lián)體的主要負(fù)責(zé)單位，需要優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的流程及細(xì)節(jié)，明確轉(zhuǎn)診目標(biāo)定位；并且參與雙向轉(zhuǎn)診的雙方診療機(jī)構(gòu)需要各司其職、形成合力，通過相應(yīng)的惠民措施，勸說符合條件的患者實(shí)施轉(zhuǎn)診。醫(yī)療主管部門和直接執(zhí)行部門也要協(xié)助合作，讓患者感受到醫(yī)聯(lián)體的重大變化，讓患者在基層診療單位也能夠感受到三甲醫(yī)院同質(zhì)化的診療水平和診療服務(wù)價(jià)值。醫(yī)療主管單位和相關(guān)醫(yī)院也要出臺相應(yīng)的輔助性政策，加大醫(yī)聯(lián)體的激勵力度，促使雙向轉(zhuǎn)診具體工作的落地。

4.4 建設(shè)醫(yī)聯(lián)體云數(shù)據(jù)平臺

構(gòu)建并完善醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)信息云數(shù)據(jù)平臺，讓患者的病歷、病史、往期的診斷結(jié)果，能夠在該平臺上一覽無余，加大各個(gè)診療單位間的患者信息的對稱性，減少因各級診療單位間信息不對稱而造成的負(fù)面影響，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷、全方位的診療服務(wù)，提升雙向診療水平。