孕前、產(chǎn)前體重指數(shù)和孕期增重對(duì)高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥及結(jié)局的影響

劉 滔 張 婷 歐陽(yáng)玲 李艷容

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410004

二孩政策實(shí)施后，我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的比例增加，高齡婦女妊娠的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)逐漸凸顯，給婦幼保健服務(wù)帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，高齡孕產(chǎn)婦的健康管理引起社會(huì)高度關(guān)注[1-3]。高齡作為影響妊娠的危險(xiǎn)因素之一，多項(xiàng)研究[4-6]表明高齡妊娠和不良妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究指出[7-8]，孕前、產(chǎn)前不同體質(zhì)指數(shù)及孕期體重增長(zhǎng)是影響妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，但國(guó)內(nèi)關(guān)于高齡孕產(chǎn)婦不同體質(zhì)指數(shù)和孕期體重增長(zhǎng)對(duì)妊娠并發(fā)癥和結(jié)局影響的分析研究報(bào)道并不多，結(jié)論可能尚不全面。本研究旨在通過(guò)回顧性研究方法，分析不同孕前、產(chǎn)前體重（BMI）指數(shù)及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)高齡孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的影響，為高齡妊娠風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)和圍產(chǎn)期保健提供參考，以防范和減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集整理2018年8月～2019年7月在長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院分娩產(chǎn)婦的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲，＜45歲；（2）單活胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜35歲，≥45歲；（2）雙胎及多胎；（3）伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)及營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病；（4）合并其他外科疾病。分娩產(chǎn)婦為3592例，其中高齡產(chǎn)婦388例，最終實(shí)際納入研究385例。

1.2 分組方法

（1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，按孕前BMI分為消瘦、正常、超重、肥胖四組。孕前BMI=孕前體重（kg）/[身高（m）]2，BMI＜18.5kg/m2為消瘦組，BMI 18.5～ 24.9kg/m2為正常組，BMI 25.0～ 29.9kg/m2為超重組，BMI≥30.0kg/m2為肥胖組。（2）根據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）發(fā)布的基于孕前不同體重指數(shù)的孕婦體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，按妊娠期體重增加分為增重不足、增重正常、增重過(guò)度三組。妊娠期體重增加=分娩前體重（kg）-妊娠前體重（kg），妊娠期體重增加的標(biāo)準(zhǔn)為消瘦孕婦推薦增加12.5～18.0kg、正常孕婦為11.5～16.0kg、超重孕婦為7.0～11.5kg、肥胖孕婦為5～9kg[9]。（3）按產(chǎn)前BMI分為：A組（BMI＜ 26kg/m2）、B 組（26kg/m2≤ BMI＜ 28）kg/m2、C 組（28kg/m2≤ BMI＜ 30kg/m2）、D 組（BMI≥ 30kg/m2）。

1.3 診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

包括分娩方式、新生兒出生體重、妊娠并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過(guò)少）和不良妊娠結(jié)局（包括巨大兒、低出生體重兒、胎兒窘迫），診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照全國(guó)高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 Excel 2007和 SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)比較組間變量有無(wú)線性趨勢(shì)關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡產(chǎn)婦的一般情況

本次調(diào)查高齡單活胎產(chǎn)婦例數(shù)為385例，平均年齡（36.9±2.3）歲，其中35～39歲產(chǎn)婦331例（86.0%），≥40歲產(chǎn)婦54例（14.0%）；初產(chǎn)婦46例 （11.9%），經(jīng)產(chǎn)婦339例（88.1%）；學(xué)歷初中及以下32例（8.3%），中專(zhuān) /高中57例（14.8%），大學(xué)及以上296例（76.9%）；職業(yè)以工人和公職/專(zhuān)技人員為主，分別占22.3%和26.5%。

2.2 高齡產(chǎn)婦孕前、產(chǎn)前BMI及孕期增重總體情況

385 例高齡產(chǎn)婦的孕前BMI為（22.31±2.98）kg/m2，孕期增重為（13.71±4.40） kg，產(chǎn)前BMI為（27.73±3.45）kg/m2，總體趨于正常水平。

2.3 不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦孕期增重比較

不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦孕期增重不足者的比例隨孕前BMI的升高而降低（P＜0.01），而增重過(guò)度者的比例隨孕前BMI的升高而升高（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.4 不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、巨大兒的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著孕前BMI增加，剖宮產(chǎn)和妊娠期糖尿病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦孕期增重程度比較[n（%）]

2.5 不同孕期增重高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

不同孕期增重組高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、妊娠期糖尿病、子癇前期、羊水過(guò)少、巨大兒、低出生體重兒的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著孕期體重增長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒的發(fā)生率有上升趨勢(shì)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.6 不同產(chǎn)前BMI高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

不同產(chǎn)前BMI高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒、胎兒窘迫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析不同產(chǎn)前BMI高齡產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 高齡孕產(chǎn)婦的人口學(xué)特征及總體情況分析

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示[11]，我國(guó)實(shí)施全面二孩政策后高齡產(chǎn)婦比例逐年上升，2018年度抽樣調(diào)查顯示2017年全國(guó)高齡產(chǎn)婦占比13.57%。

本次調(diào)查中長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院2018年8月～2019年7月分娩產(chǎn)婦為3592例，其中高齡產(chǎn)婦388例，約占10.8%，低于全國(guó)2017年平均水平。長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院為危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，接診的城市高齡高危孕產(chǎn)婦較多，農(nóng)民只占11.2%，且大學(xué)及以上文化程度人群占76.9%，可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的高齡比例與全國(guó)或其他省市的整體水平有偏差，但對(duì)于不同時(shí)期的體質(zhì)指數(shù)和孕期增重對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析具有參考價(jià)值。385例高齡產(chǎn)婦的孕前BMI、孕期增重、產(chǎn)前BMI均趨于正常水平，或與城市高齡孕產(chǎn)婦的知識(shí)水平、飲食結(jié)構(gòu)、孕期體重控制及婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)整體處于相對(duì)較高水平相關(guān)。

表2 不同孕前BMI高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較[n（%）]

表3 不同孕期增重高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較[n（%）]

表4 不同產(chǎn)前BMI高齡產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3.2 孕前超重或肥胖增加高齡妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重高齡產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期和巨大兒的發(fā)生率分別是正常組的1.58、4.93、5.06和2.29倍。孕前肥胖高齡孕婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期和巨大兒的發(fā)生率分別是正常組的3.33、7.14、5.88和4.44倍，其中妊娠期高血壓和巨大兒的發(fā)生率倍數(shù)明顯高于李精華的報(bào)道結(jié)果[7]，且隨著孕前BMI增加，剖宮產(chǎn)和妊娠期糖尿病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。這說(shuō)明，孕前超重和肥胖可增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高齡孕婦因激素水平下降、心理壓力、環(huán)境等原因，較正常年齡孕婦更容易發(fā)生超重和肥胖，相對(duì)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性。

建議高齡婦女應(yīng)慎重選擇妊娠，孕前超重或肥胖的婦女應(yīng)注意合理營(yíng)養(yǎng)，建立健康的生活方式，加強(qiáng)妊娠前的體重管理，按照《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專(zhuān)家共識(shí)（2019）》[12]盡量將孕前 BMI控制 在 18.5～ 23.9kg/m2，BMI≥ 25kg/m2的婦女應(yīng)適當(dāng)減重后再妊娠。

3.3 孕期增重過(guò)度增加高齡妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

既往研究[13]顯示孕期體重過(guò)重導(dǎo)致的巨大胎兒、剖宮產(chǎn)、并發(fā)癥的發(fā)生率增多。本研究中，不同孕期增重組孕婦的剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒的發(fā)生率隨著孕期體重增長(zhǎng)有上升趨勢(shì)。孕期增重過(guò)度組的妊娠期糖尿病、子癇前期、羊水過(guò)少、巨大兒和低出生體重兒發(fā)生率分別是增重適宜組的1.61、3.22、2.66、1.63和3.52倍。增重過(guò)度組和增重不足組的低出生體重兒發(fā)生率分別是增重適宜組的3.52倍和1.69倍。本研究顯示，高齡孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生與孕前BMI及孕期體重增長(zhǎng)均存在相關(guān)性（P＜0.05），孕前超重和肥胖、孕期增重過(guò)多均是高齡妊娠并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]結(jié)果一致。

繼國(guó)家2016年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見(jiàn)》[15]后，《湖南省母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）實(shí)施方案》[16]將妊娠風(fēng)險(xiǎn)防范作為主要任務(wù)之一，對(duì)高齡高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專(zhuān)案管理。孕前體重及孕期體重的增加是衡量婦女妊娠期健康的重要指標(biāo)之一，應(yīng)將孕期營(yíng)養(yǎng)與健康教育作為整個(gè)孕期重要的保健內(nèi)容，高度關(guān)注高齡孕婦的營(yíng)養(yǎng)與健康，預(yù)防超重與肥胖，減少妊娠并發(fā)癥，降低不良結(jié)局發(fā)生率。

3.4 產(chǎn)前BMI過(guò)高增加高齡妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)

本研究中不同產(chǎn)前BMI高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、子癇前期、巨大兒、胎兒窘迫的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)前BMI≥28kg/m2時(shí)，剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過(guò)少、巨大兒的發(fā)生率均增加，≥30kg/m2時(shí)增加更明顯。這與孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和能量攝入過(guò)多，致孕婦及胎兒內(nèi)分泌代謝失衡有關(guān)。高齡產(chǎn)婦相對(duì)于正常年齡產(chǎn)婦，生育相關(guān)的機(jī)體狀況下降，分娩難度和風(fēng)險(xiǎn)度增高，建議高齡孕產(chǎn)婦盡量將產(chǎn)前BMI控制在28kg/m2以下，最高不超過(guò)30kg/m2，以降低剖宮產(chǎn)率和母兒分娩期并發(fā)癥。

3.5 孕前消瘦、孕期增重不足及產(chǎn)前BMI＜26kg/m2的高齡孕產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率增高

孕前低體重和孕期增重不足可增加胎兒生長(zhǎng)受限的危險(xiǎn)[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，孕前消瘦（BMI＜18.5kg/m2）、孕期增重不足及產(chǎn)前BMI＜26kg/m2的高齡產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯高于同類(lèi)指標(biāo)比較的其他組，可能與高齡妊娠、孕婦個(gè)人體質(zhì)、孕期營(yíng)養(yǎng)不足或不均衡、較大的精神和心理壓力等綜合因素致胎兒宮內(nèi)急性或慢性缺氧有關(guān)。

綜上所述，孕前消瘦、超重或肥胖以及孕期體重增長(zhǎng)不足或增長(zhǎng)過(guò)度都會(huì)對(duì)高齡妊娠產(chǎn)生不良影響，與妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，且高齡孕婦的孕期體重增長(zhǎng)隨孕前BMI不同有趨勢(shì)變化，存在相互影響。關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)和體重不容忽視，建議配備專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合婦幼保健醫(yī)師對(duì)高齡孕產(chǎn)婦的孕前及孕期營(yíng)養(yǎng)與體重增長(zhǎng)進(jìn)行科學(xué)管理，加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)高齡高危孕產(chǎn)婦專(zhuān)案管理，以保障母嬰安全。我國(guó)一直根據(jù)IOM的孕前BMI指數(shù)及推薦的孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，且尚無(wú)產(chǎn)前BMI指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，期待盡快制定符合我國(guó)女性特點(diǎn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。本研究為回顧性研究，樣本量有限，未收集產(chǎn)婦更完整的孕期健康資料，未能對(duì)高齡孕產(chǎn)婦的體重增長(zhǎng)影響因素進(jìn)行分析，存在一定的局限性，將在后期進(jìn)行深入研究和完善。