CT嚴(yán)重指數(shù)、Ransons評分及超聲造影嚴(yán)重指數(shù)評估急性胰腺炎病情

沈偉芬,徐洪高,杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院放射科 浙江省杭州市311100

張心榮, 浙江省湖州市德清縣人民醫(yī)院B超室 浙江省湖州市 313200

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見急腹癥,具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn),若治療不及時(shí),可繼發(fā)感染、休克,甚至死亡[1].輕型AP易于治療,而重型AP病情兇險(xiǎn),病死率高.早期準(zhǔn)確評估AP嚴(yán)重程度有著重要臨床意義.超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映組織微循環(huán)血流灌注狀態(tài),目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2].本研究運(yùn)用超聲造影評估AP病情,探討超聲造影嚴(yán)重指數(shù)(contrastenhanced ultrasound severity indices,USSI)與CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity indices,CTSI)、Ransons評分的相關(guān)性,以期為臨床無創(chuàng)性評估AP病情及預(yù)后提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2018-09/2020-05期間,我院收治的67例AP患者作為研究對象.所有患者均符合中國胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],其中男38例,女29例,年齡25-67歲,平均年齡45.36歲±8.5歲.輕型AP共計(jì)41例,重型AP共計(jì)26例.臨床主要表現(xiàn)為上腹持續(xù)疼痛,伴惡心、發(fā)熱、嘔吐癥狀,嚴(yán)重者伴腹膜炎、低血壓及休克等.實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為血尿淀粉酶、白細(xì)胞異常升高.患者入院3 d內(nèi)行增強(qiáng)CT檢查、超聲造影檢查及Ransons評分.本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過,患者均知情同意并簽署知情同意書.

1.2 方法 超聲造影檢查:采用西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀,配有4C1-S探頭,頻率1-4 MHz,具有超聲造影功能.以聲諾維作為超聲造影劑,按說明書制備成混懸液備用.首先行常規(guī)超聲檢查,觀察胰腺形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)回聲、血供以及胰周積液等情況.適當(dāng)加壓,使胰腺及周圍組織清晰顯像,行超聲造影檢查.經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注法推注超聲造影劑2.4 mL,尾隨5 mL生理鹽水沖管,同步計(jì)時(shí),實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察胰腺及周圍組織增強(qiáng)全程并存儲(chǔ)影像資料作后續(xù)分析.超聲造影結(jié)果由兩名高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)生作雙盲診斷,結(jié)果不一致時(shí),共同分析討論解決.

增強(qiáng)CT檢查:使用西門子64排螺旋CT行胰腺增強(qiáng)掃描,采用Ultravist作為造影劑.首先行常規(guī)上腹部平掃,再行增強(qiáng)掃描.掃描結(jié)果均由兩名高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生作雙盲診斷,結(jié)果不一致時(shí),共同分析討論解決(圖1).

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:AP伴有器官功能障礙,或出現(xiàn)假性囊腫或壞死、膿腫等局部并發(fā)癥.可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙,可伴有嚴(yán)重代謝性功能紊亂,包括低鈣血癥(血鈣<1.87 mmol/L).Balthazar評分≥Ⅱ級.

按照Balthazar分級標(biāo)準(zhǔn)[5]行AP分級:A,胰腺正常,0分; B,胰腺腫大,1分; C,胰腺、胰周具有炎性改變,2分;D,1個(gè)胰周積液,3分; E,2個(gè)或以上胰周積液、積氣,4分.胰腺壞死程度評分:壞死范圍<30%,2分; 壞死范圍30%-50%,4分; 壞死范圍>50%,6分.USSI或CTSI=AP分級得分＋壞死程度得分.分值越高預(yù)后越差.

Ransons評分[6]:參照入院時(shí)和發(fā)病48 h內(nèi)情況,觀測患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鈣、體液丟失量、血糖等11項(xiàng)臨床指標(biāo).其中l(wèi)-2項(xiàng)指標(biāo)陽性判定為輕型AP;3-5項(xiàng)指標(biāo)陽性判定為中型AP; 6項(xiàng)以上指標(biāo)陽性判定為重型AP.每一項(xiàng)指標(biāo)陽性計(jì)1分,分值越高病情越重.

超聲造影診斷重型AP標(biāo)準(zhǔn):胰腺實(shí)質(zhì)的低灌注或無灌注區(qū)為壞死灶,壞死灶≥1處.

以增強(qiáng)CT結(jié)果作為診斷AP壞死灶“金標(biāo)準(zhǔn)”; 以增強(qiáng)CT結(jié)果和臨床綜合結(jié)果作為診斷重型AP“金標(biāo)準(zhǔn)”.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn).計(jì)量資料以(mean±SD)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn).相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)分析.以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 超聲造影診斷AP壞死灶效能 增強(qiáng)CT檢出壞死灶97個(gè),超聲造影檢出壞死灶91個(gè),超聲造影對胰腺壞死灶的檢出率為93.81% (91/97).超聲造影下胰腺壞死灶主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)局部低增強(qiáng)區(qū)或無增強(qiáng)區(qū),與鄰近正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)差異明顯.

2.2 超聲造影判定重型AP效能 AP患者中,輕型AP共計(jì)41例,重型AP共計(jì)26例.超聲造影中,輕癥AP主要表現(xiàn)為胰腺腫大,實(shí)質(zhì)顯示對比度增強(qiáng); 重型AP主要表現(xiàn)為胰腺不規(guī)則腫大,實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)的壞死灶.超聲造影判定重型AP的敏感度=88.46% (23/26)、特異度=95.12% (39/41)、準(zhǔn)確度=92.54% (62/67)(表1).

2.3 USSI與CTSI、Ransons評分相關(guān)性 重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons評分明顯高于輕型AP患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2); USSI與CTSI呈正相關(guān)(r=0.95,P<0.05); USSI與Ransons評分呈正相關(guān)(r=0.75,P<0.05)(圖2).

3 討論

AP是由于致病因素激活胰酶,引起胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生局部炎癥反應(yīng),可伴有其它器官功能改變[7].大多數(shù)AP患者臨床癥狀及體征較輕,病程呈自限性,部分AP患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn),甚至危及生命.因此,早期準(zhǔn)確評估患者病情嚴(yán)重程度對于臨床治療以及預(yù)后評估有著重要意義.

常規(guī)超聲因無法顯示胰腺微循環(huán)血流灌注情況,難以早期發(fā)現(xiàn)胰腺壞死灶.而超聲造影可實(shí)時(shí)顯示胰腺微循環(huán)血流灌注情況[8],大大提高胰腺壞死灶與鄰近正常組織的對比差異以及邊界識別度,表現(xiàn)為胰腺內(nèi)低灌注或無灌注區(qū).本研究結(jié)果中,超聲造影對胰腺壞死灶的檢出率為93.81%.說明超聲造影能敏感地發(fā)現(xiàn)胰腺壞死灶,其胰腺壞死灶診斷能力不亞于增強(qiáng)CT.超聲造影下胰腺壞死灶主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)局部低增強(qiáng)區(qū)或無增強(qiáng)區(qū),檢查醫(yī)生可直觀、敏感地發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)異常區(qū)域,從而發(fā)現(xiàn)胰腺壞死灶.本研究結(jié)果中,超聲造影判定重型AP的敏感度=88.46%、特異度=95.12%、準(zhǔn)確度=92.54%.提示超聲造影能客觀反映AP的病情輕重程度.超聲造影通過顯示胰腺微循環(huán)血流灌注狀態(tài)、壞死范圍,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,實(shí)現(xiàn)形態(tài)學(xué)量化分析AP病情,有利于輕型和重型AP的鑒別診斷并指導(dǎo)臨床治療.

增強(qiáng)CT被認(rèn)為是影像學(xué)評估AP輕重程度方面的“金標(biāo)準(zhǔn)”,尤其是對胰腺壞死灶和周圍積液的顯示能力及炎癥分級診斷上[9].然而在實(shí)際應(yīng)用中,增強(qiáng)CT存在一定局限性:(1)CT檢查具有放射性; (2)CT檢查難以實(shí)現(xiàn)床旁檢查; (3)注射造影劑可導(dǎo)致部分極度衰弱的AP患者發(fā)生急性腎衰; (4)AP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示含碘造影劑存在破壞胰腺微血管循環(huán)風(fēng)險(xiǎn).超聲造影作為一種全新的無創(chuàng)性微循環(huán)血流示蹤手段,具有操作簡便、重復(fù)性強(qiáng)及可床旁進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn),能有效彌補(bǔ)增強(qiáng)CT上述不足.本研究結(jié)果中,重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons評分明顯高于輕型AP患者(P<0.05),提示USSI能有效反映重型AP患者的病情狀態(tài),AP患者病情越重,可能伴隨的胰腺實(shí)質(zhì)壞死范圍越大,病灶越多,胰腺功能受損越嚴(yán)重.隨AP病情變化,其變化趨勢與CTSI、Ransons評分相一致.本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,USSI與CTSI呈正相關(guān)(r=0.95,P<0.05),提示超聲造影具有良好的AP炎癥分級以及病情評估能力,其判定結(jié)果與增強(qiáng)CT之間具有良好相關(guān)性.因此,USSI可作為一項(xiàng)評估AP嚴(yán)重程度的局部評分系統(tǒng).Ransons評分能客觀地反映AP累及全身主要器官系統(tǒng)的情況以及機(jī)體對炎癥的反應(yīng),在評價(jià)AP嚴(yán)重程度中起著重要作用[10].本研究結(jié)果中,USSI與Ransons評分呈正相關(guān)(r=0.75,P<0.05),提示超聲造影在預(yù)測AP 嚴(yán)重程度、評估全身并發(fā)癥及器官衰竭、預(yù)測預(yù)后中同樣具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值.因此,USSI可作為評估AP嚴(yán)重程度全身評分系統(tǒng)的有效

補(bǔ)充.超聲造影能充分發(fā)揮其在斷面影像學(xué)中的優(yōu)勢,很好地彌補(bǔ)Ransons評分不能反映胰腺局部病變狀態(tài)(如胰腺壞死、胰周積液及腹膜后炎癥范圍等)的不足.但值得指出的是:胰腺位于后腹膜區(qū),位置較深,超聲造影時(shí)容易受到周圍胃腸道氣體干擾,尤其在AP早期,胃腸道積氣嚴(yán)重,加重了對超聲造影的影響,故在實(shí)際操作檢查時(shí),應(yīng)對檢查區(qū)域適當(dāng)加壓或改變患者體位以減少氣體影響.

表1 超聲造影判斷重型急性胰腺炎情況(n)

表2 兩組間急性胰腺炎各指標(biāo)比較(分)

圖1 急性胰腺炎胰腺壞死灶. 超聲造影顯示胰腺尾部低回聲區(qū),無明顯增強(qiáng); 增強(qiáng)CT顯示胰腺尾部低密度灶,無明顯強(qiáng)化.

圖2 超聲造影嚴(yán)重指數(shù)與CT嚴(yán)重指數(shù)相關(guān)性分析(A) 與超聲造影嚴(yán)重指數(shù)與Ransons評分相關(guān)性分析(B). USSI:超聲造影嚴(yán)重指數(shù); CTSI:CT嚴(yán)重指數(shù).

4 結(jié)論

總之,超聲造影能有效發(fā)現(xiàn)AP壞死灶,準(zhǔn)確評估AP嚴(yán)重程度,其USSI與CTSI、Ransons評分相關(guān)性良好,可為臨床評估病情及預(yù)后提供有價(jià)值的參考.超聲造影可作為CT檢查AP存在禁忌時(shí)的良好替代方法.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

彩色多普勒難以精確顯示胰腺實(shí)質(zhì)的微循環(huán)血流,而超聲造影能實(shí)時(shí)顯示胰腺實(shí)質(zhì)的微循環(huán)血流狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)的缺血壞死區(qū),有助于臨床準(zhǔn)確判定病情.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

運(yùn)用超聲造影實(shí)時(shí)分析胰腺實(shí)質(zhì)的微循環(huán)灌注,從而評估急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病情,以期為臨床無創(chuàng)性判定重癥AP提供血流動(dòng)力學(xué)信息.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是運(yùn)用超聲造影評估AP病情,探討超聲造影嚴(yán)重指數(shù)(ultrasound severity indices,USSI)與CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity indices,CTSI)、Ransons評分的相關(guān)性.結(jié)果顯示超聲造影能有效發(fā)現(xiàn)AP壞死灶,評估AP病情,且USSI與CTSI、Ransons評分相關(guān)性良好.

實(shí)驗(yàn)方法

本篇論文運(yùn)用超聲造影觀察AP時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)的微循環(huán)灌注狀態(tài),從而判定AP病情.超聲造影劑是一種可靠的血池顯示劑,能有效反映胰腺實(shí)質(zhì)的缺血壞死區(qū)域.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示超聲造影對胰腺壞死灶的檢出率為93.81%,判定重型AP的敏感度=88.46%、特異度=95.12%、準(zhǔn)確度=92.54%; 重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons評分明顯高于輕型AP患者(P<0.05); USSI分別與CTSI、Ransons評分呈正相關(guān).本研究結(jié)果說明超聲造影可用于臨床評估AP病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥AP.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

USSI分別與CTSI、Ransons評分呈正相關(guān),且相關(guān)性良好.超聲造影觀察胰腺實(shí)質(zhì)的血流灌注,判定AP病情,從而指導(dǎo)臨床治療.超聲造影觀察胰腺實(shí)質(zhì)的血流灌注,發(fā)現(xiàn)其缺血壞死區(qū)域,從而評估其病情變化.USSI與CTSI、Ransons評分的相關(guān)性良好,能有效評估AP病情狀態(tài).超聲造影能有效判定重型AP,反映AP病情變化.運(yùn)用超聲造影無創(chuàng)性評估AP病情狀態(tài),指導(dǎo)臨床治療.超聲造影能清晰顯示AP的缺血壞死病灶,USSI與CTSI、Ransons評分的相關(guān)性良好,能有效評估AP病情狀態(tài).超聲造影能準(zhǔn)確反映AP病情,及時(shí)判定重癥AP.超聲造影可作為CT檢查AP存在禁忌時(shí)的良好替代方法.

展望前景

胰腺位于后腹膜區(qū),超聲造影時(shí)容易受到周圍胃腸道氣體干擾,故檢查時(shí)應(yīng)適當(dāng)加壓或改變患者體位以減少氣體干擾.超聲造影定量分析AP時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)的整體血流灌注量變化.超聲造影聯(lián)合血清炎性指標(biāo)評估AP病情狀態(tài).