右美托咪定復合依托咪酯在老年二尖瓣成形術中的作用

方聞 陳敏 林偉巍

近幾年，隨著醫(yī)學技術的進步，常溫下二尖瓣成形術的老年患者逐漸增多。但由于老年人生理學上心、腦功能的減退，加之麻醉作用影響，多數(shù)患者術后均有不同程度的腦功能損傷[1]。在實施老年患者二尖瓣成形術的過程中，探索合理的麻醉藥物，保障手術的安全性和有效性，改善預后具有意義[2-3]。有臨床研究表明，在老年患者實施心臟手術的過程中應用右美托咪定復合依托咪酯進行麻醉，可達到較為理想的效果，其不僅有利于改善患者術后認知功能障礙，還能在一定程度上改善腦氧代謝情況，從而發(fā)揮較為理想的麻醉作用，利于提升患者手術成功率和預后恢復[4]。本文通過觀察在老年二尖瓣成形術中使用右美托咪定復合依托咪酯，來評價其對腦功能的保護意義?，F(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年11 月期間，老年二尖瓣成形手術患者80 例，隨機分為試驗組（40 例，右美托咪定復合依托咪酯）對照組（40 例，應用依托咪酯）。試驗組年齡值為57 ～85 歲；對照組年齡值為58 ～84 歲。各組基礎資料經(jīng)臨床統(tǒng)計學檢驗，結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比分析。具體見表1。納入標準：術前ASA 分級為Ⅱ或Ⅲ級；年齡為50 ～85 歲之間；均可清楚交流和閱讀，意識正常；均知曉本次試驗，且自愿參與。排除標準：術前MMSE（簡易精神狀態(tài)評價）＜25 分者；近期服用其他抗生素藥物、免疫抑制劑者；存在其他可致認知功能障礙疾病者；對麻醉用藥過敏者；精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2 方法

入手術室后，對所有患者提供面罩吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測各項生命體征，包括心率、血氧飽和度、血壓等。麻醉誘導均采用0.5 ～1.0 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（規(guī)格：20 mL:200 mg，國藥準字J20080023，產(chǎn)自費申尤斯卡爾比公司）+0.2 mg/kg 注射用順苯磺酸阿曲庫銨（規(guī)格10mg，國藥準字H20060869，產(chǎn)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）+1.0μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（規(guī)格1 mL:50μg，國藥準字H20054172，產(chǎn)自宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）。麻醉維持分別為試驗組給予依托咪酯注射液0.5 mg/（kg·h）（規(guī)格10 mL:20 mg，國藥準字H20020511，產(chǎn)自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）和鹽酸右美托咪定注射液0.3μg/（kg·h）（規(guī)格2 mL:200 μg，國藥準字H20090248，產(chǎn)自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）泵入，維持BIS（腦電雙頻指數(shù)）在50 ～60，并據(jù)此來調(diào)節(jié)依托咪酯的輸注速度。對照組給予依托咪酯0.5 mg/（kg·h）泵入，維持BIS 為50 ～60。所有患者均于手術縫皮時停止輸注麻醉藥物。

1.3 觀察指標

比較兩組不同時點即麻醉誘導前（T1）、劈開胸骨后（T2）、開始體外循環(huán)（T3）、結束手術（T4）的CaO2（動脈血氧含量）、CvO2（混合靜脈血氧含量）水平，以及術前、術后1 d、3 d、4 d時的MMSE 評分[5]（簡易精神狀態(tài)評價用于評估認知功能，工具為簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分30 分，分值越高越好）

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料行t檢驗。當P＜0.05 時，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩個組別腦氧代謝水平分析對比

試驗組T2、T3、T4時的CaO2、CvO2水平對比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩個組別基礎資料分析對比[ ±s，n（%）]

表1 兩個組別基礎資料分析對比[ ±s，n（%）]

注：與對照組相比，*P ＞0.05

組別 n 年齡（歲） 性別（男/女） ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ） NYHA分級（Ⅱ/Ⅲ）試驗組 40 71.6±10.4* 24/16* 21/19* 31/9*對照組 40 72.4±9.2 21/19 22/18 30/10

表2 兩個組別腦氧代謝水平（CaO2，CvO2）分析對比（±s，n=40，mmol/L）

表2 兩個組別腦氧代謝水平（CaO2，CvO2）分析對比（±s，n=40，mmol/L）

注：△為CaO2 指標，▲為CvO2 指標，t1/P1：兩組同時點CaO2 對比；t2/P2：兩組同時點CvO2 對比

組別 T1 T2 T3 T4試驗組（n=40） 18.3±3.7△ 9.4±2.7△ 12.2±2.1△ 15.5±3.7△12.8±3.3▲ 7.6±2.5▲ 9.3±2.6▲ 11.4±3.2▲對照組（n=40） 18.5±3.8△ 6.6±2.4△ 9.3±2.7△ 12.5±2.9△12.7±4.3▲ 5.3±2.5▲ 7.3±3.4▲ 8.4±3.8▲t1/P1 值 0.254 1/0.688 3.612 5/0.025 4.201 5/0.021 4.031 2/0.022 t2/P2 值 0.541 4/0.874 3.021 4/0.032 3.658 8/0.028 3.652 4/0.036

2.2 兩個組別MMSE 評分分析對比

兩個組別術后1、3、4 d的MMSE評分對比，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在臨床上，常溫二尖瓣成形術近幾年獲得了較為廣泛的應用，減少了體外循環(huán)低溫導致的病理生理變化，有效改善老年患者的預后[6-7]。但是由于老年患者的生理特點，心腦功能的減退，以及體外循環(huán)帶來的炎癥反應，微循環(huán)障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，血流動力學的劇烈波動等，很容易導致術后腦氧代謝水平的下降，認知功能障礙[8]。因此在圍麻醉期可通過合理聯(lián)合麻醉藥物，來穩(wěn)定血流動力學、減緩機體代謝速率，降低應激反應。右美托咪定作為一種較強的選擇性α2型腎上腺素受體激動劑，對腦內(nèi)藍核斑的G 蛋白偶聯(lián)受體產(chǎn)生作用，增強迷走神經(jīng)活性，起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動力學的作用，同時右美托咪定還可以抑制促炎細胞因子分泌，激活抗細胞凋亡通路，起到調(diào)節(jié)全身炎癥反應，保護各種臟器細胞，尤其是腦細胞的作用。而作為一種非巴比妥類藥物，依托咪酯是一種短效催眠藥，靜脈給藥后起效快、作用時間短、對心血管系統(tǒng)影響小、蘇醒快，適用于老年心血管病手術者[9-10]。應用上述兩種藥物聯(lián)合麻醉，可發(fā)揮出較為理想的協(xié)同作用，不僅有利于改善患者血液動力學水平，從而改善其腦氧代謝，同時還可加速術后快速康復，且不會增加認知功能障礙發(fā)生概率，可保障術后患者有效恢復，進而提升手術效果，促進預后轉歸[11]。本研究通過聯(lián)合使用上述兩種麻醉藥物，亦觀察到試驗組的患者腦氧代謝水平下降，術后認知功能障礙相比較于對照組更輕，具有顯著性的統(tǒng)計學差異?？梢姡诶夏甓獍瓿尚涡g中，通過對患者應用右美托咪定復合依托咪酯進行麻醉可發(fā)揮明顯作用和價值，但因樣本量過小，因此在今后的臨床研究中還需進行深入的研究和探討[12]，以獲取更好的麻醉方案。

綜上所述，在老年二尖瓣成形術中右美托咪定復合依托咪酯，具有減輕腦氧代謝水平降低認知功能障礙的作用。

表3 兩個組別MMSE 評分分析對比（±s，分）

表3 兩個組別MMSE 評分分析對比（±s，分）

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后4 d試驗組 40 28.7±2.7 26.4±1.7 26.7±1.1 27.5±2.5對照組 40 28.4±2.5 23.7±1.4 24.3±1.6 25.6±2.1 t 值 - 0.521 3.201 2.611 3.521 P 值 - 0.632 0.021 0.035 0.014