地佐辛在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

徐佳佳 章?tīng)钤?胡建

近年隨著婦產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，已達(dá)到約30%。剖宮產(chǎn)術(shù)后多發(fā)疼痛，影響產(chǎn)婦休息，對(duì)產(chǎn)婦泌乳素的分泌也會(huì)產(chǎn)生抑制作用等[1-2]。而對(duì)新生兒而言，母乳是其最理想的食物來(lái)源，如缺乏可能對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育速度、體質(zhì)水平、抵抗力水平等方面形成不利影響。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用及其效果越來(lái)越受到產(chǎn)婦及家屬重視，目前硬膜外鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后廣泛應(yīng)用[3]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類(lèi)藥物如托烷司瓊、芬太尼等，鎮(zhèn)痛效果不理想。地佐辛（加羅寧）是阿片類(lèi)受體混合激動(dòng)-拮抗劑，分布迅速，表觀分布容積大，具良好的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。本研究將地佐辛復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于剖腹產(chǎn)術(shù)后硬外膜自控鎮(zhèn)痛中，旨在觀察其效果并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月間在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦68 例作為研究對(duì)象，按術(shù)后麻醉方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為34 例。試驗(yàn)組年齡21 ～35 歲，平均年齡（27.31±5.61）歲；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.13±1.94）周；體質(zhì)量58 ～92 kg，平均體質(zhì)量（70.42±13.64）kg；ASA 分級(jí)I ～I(xiàn)I 級(jí)。對(duì)照組年齡22 ～36 歲，平均年齡（28.72±5.93）歲；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.62±1.81）周；體質(zhì)量57 ～91 kg，平均體質(zhì)量（71.04±12.93）kg；ASA 分級(jí)I ～I(xiàn)I 級(jí)。兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。本研究中所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)，且本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《剖宮產(chǎn)臨床診治指南》中剖宮產(chǎn)的指征：胎兒頭盆不對(duì)稱(chēng)、胎兒胎位不同程度異常、胎兒臍帶纏繞引起缺氧缺血、不同程度產(chǎn)道異常等[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道不規(guī)則出血史；伴子宮肌瘤、卵巢囊腫及其他臟器惡性腫瘤者；母乳喂養(yǎng)禁忌證及乳房發(fā)育缺陷；妊高征者。

1.3 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

所有患者入手術(shù)室前均禁食6 h，禁水4 h，常規(guī)留置尿管。入室后檢測(cè)產(chǎn)婦體溫、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（Noninvasive blood pressure，NIBP）等，建立靜脈通道。所有產(chǎn)婦均通過(guò)L2-3間隙硬膜外穿刺成功后，采用18 G 腰麻穿刺針順著硬膜外針進(jìn)入，待流出腦脊液后注入0.25%鹽酸布比卡因3 mL（上海復(fù)星朝暉藥業(yè)有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056440，5 mL：37.5 mg），控制麻醉平面在T6以下，腰麻針拔出后向頭側(cè)固定好硬膜外導(dǎo)管。

術(shù)后，所有患者均靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052664，1 mL:5 mg×5 支），同時(shí)硬膜外連接自控鎮(zhèn)痛泵（南通愛(ài)普公司）。試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛藥配方為：0.2%地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，1 mL:5 mg）+1%鹽酸羅哌卡因（嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，1 mL:5 mg），配至150 mL 生理鹽水中。對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥配方為：0.002%芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422，2 mL:0.1 mg），生理鹽水稀釋至150 mL。兩組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置均如下：鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h，PCA 輸入模式，單次自控劑量（PCA）2 mL/次、鎖定時(shí)間15 min，背景流量設(shè)置為4 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后12、48 h 比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛感[2]，分為0 ～10 分（0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，中間表示不同程度的疼痛），低于3 分為能忍受的輕微疼痛，4 ～6 分尚能忍受但疼痛影響睡眠；7 ～10 分為疼痛難忍，影響睡眠、飲食等。（2）舒適評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS 評(píng)分）[5-6]：低于2 分為難以忍受，2 分以上即評(píng)定為舒適。（3）鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）[5]：1 分為煩躁、不安靜；2 ～4 分為較滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜；5 ～6 分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。

記錄并比較兩組產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間，自剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔1 h觀察一次，首次擠壓乳房有乳汁分泌即為初次泌乳時(shí)間。

血清泌乳素濃度（Prolactin，PRL）：分別于術(shù)前、術(shù)后48 h抽取產(chǎn)婦靜脈血2 mL 低速離心5 min，分離血清后通過(guò)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PRL 濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。VAS 評(píng)分、BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分、泌乳時(shí)間、泌乳素濃度等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

對(duì)照組、試驗(yàn)組兩組患者48 h 后VAS 評(píng)分較術(shù)后12 h 均下降，試驗(yàn)組下降程度更顯著；兩組術(shù)后48 h BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分均較12 h 上升，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，以上差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分、BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分、BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 時(shí)間 VAS 評(píng)分 BCS 評(píng)分 Ramsay 評(píng)分試驗(yàn)組（n=34） 術(shù)后12 h 2.67±1.24 2.16±0.83 2.01±0.94術(shù)后48 h 1.21±0.56 3.76±0.69 3.27±1.13 t 值 - 2.039 2.124 2.840 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組（n=34） 術(shù)后12 h 3.21±1.65 1.32±0.34 1.63±0.45術(shù)后48 h 2.42±0.98 2.01±0.77 2.21±0.85 t 值 - 1.935 1.347 1.737 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 組間治療后 - 1.634 1.234 1.518 P 組間治療后 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 初次泌乳時(shí)間比較

對(duì)照組初次泌乳時(shí)間[（32.52±4.63）h]明顯長(zhǎng)于試驗(yàn)組[（26.14±3.55）h]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.864，P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦血清泌乳素濃度比較

對(duì)照組、試驗(yàn)組術(shù)前血清PRL 濃度分別為（186.41±52.13）μg/L、（187.25±49.73）μg/L，二者相比無(wú)明顯差異；術(shù)后48 h PRL 濃度分別為（369.33±103.43）μg/L、（465.92±113.46）μg/L，均明顯升高，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.574，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比例呈逐年上升趨勢(shì)，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升，越來(lái)越多的產(chǎn)婦要求使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[6]。剖宮產(chǎn)由于麻醉雖避免了順產(chǎn)時(shí)的痛苦，但術(shù)后產(chǎn)婦由于腹部切口、宮縮等因素多伴有疼痛的情況，術(shù)后48 h 內(nèi)疼痛尤其嚴(yán)重，這可能增加產(chǎn)婦出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能抑制催乳素的分泌[7]。泌乳素是產(chǎn)后機(jī)體垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的一種多肽類(lèi)激素，與產(chǎn)婦乳汁分泌及維持密切相關(guān)。因此，在剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可很大程度緩解產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)后的泌乳及產(chǎn)后恢復(fù)都十分有利。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，常規(guī)采用阿片類(lèi)藥物復(fù)合局部麻醉藥物[8]。地佐辛是一種新型人工合成的、混合性阿片受體激動(dòng)拮抗劑。鹽酸羅哌卡因?yàn)橐环N長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，低濃度時(shí)具良好的鎮(zhèn)靜作用[9-10]。

本研究中，試驗(yàn)組VAS、BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分改善均優(yōu)于試驗(yàn)組；試驗(yàn)組初次泌乳時(shí)間明顯短于對(duì)照組；兩組術(shù)前血清PRL 濃度無(wú)明顯差異，術(shù)后48 h PRL 濃度均明顯升高，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，可能是由于芬太尼主要作用于μ 受體，而地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，主要作用于μ 和κ 兩類(lèi)受體，對(duì)κ 受體具激動(dòng)作用，對(duì)μ 受體具激動(dòng)、拮抗的雙重作用，在人體內(nèi)具吸收快、分部迅速、表觀分布容積大、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)，因此具有起效快、作用持久等良好鎮(zhèn)痛強(qiáng)度[10-11]。而羅哌卡因具有感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，低濃度的羅哌卡因即可發(fā)揮良好的阻滯效果，有效減少了對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成的損傷[12]。因此試驗(yàn)組可有效降低產(chǎn)婦VAS 評(píng)分，提高其BCS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分。同時(shí)能有效地降低疼痛因素及細(xì)胞炎性因子對(duì)術(shù)后創(chuàng)口、腦垂體等的刺激，使產(chǎn)婦處于情緒較為穩(wěn)定的狀態(tài)，提高其睡眠質(zhì)量，同時(shí)降低疼痛刺激對(duì)腦垂體分泌乳汁的抑制作用，提高泌乳素的濃度，縮短初次泌乳時(shí)間。這與李九會(huì)等人研究結(jié)果基本一致[9]。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果明顯，同時(shí)促進(jìn)腦垂體釋放泌乳素，縮短泌乳時(shí)間。