左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后放療心臟受照劑量的臨床觀察

王鳴 王晶 劉春梅 于麗麗

乳腺癌作為女性群體中易發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病趨于年輕化，且每年以接近5%的速度增長(zhǎng)[1]。當(dāng)前，臨床上治療乳腺癌主要采取根治手術(shù)，但多數(shù)女性術(shù)后容易復(fù)發(fā)[2]。三維適形照射作為一種精確的放療手段，臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)該放療方式在癌癥治療過(guò)程中容易出現(xiàn)病灶部位照射的劑量不均勻的現(xiàn)象，且多數(shù)患者治療后大概率會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥等缺點(diǎn)[3]。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，推動(dòng)乳腺癌根治術(shù)后應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療調(diào)整乳腺內(nèi)的劑量均勻度，是放療技術(shù)的高級(jí)階段，使乳腺周圍的正常組織免受受照劑量，減少正常組織的晚期并發(fā)癥的發(fā)生概率，延長(zhǎng)患者的無(wú)疾病生存期的期限[4-5]。乳腺癌患者在實(shí)施保乳手術(shù)基礎(chǔ)上再行放療可大大地降低其死亡率，然而心臟病等并發(fā)癥死亡率卻增高5.1%，總的生存率卻降低了[6]。本文選取了45 例左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后采用三維適形和調(diào)強(qiáng)放療，研究其心臟受照劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015 年6 月—2017 年6 月我院收治的乳腺癌根治術(shù)的45 例患者，所有患者均符合左側(cè)乳腺癌的診斷特征，且符合術(shù)后適合接受放療的患者。年齡32～65 歲，平均年齡（49.71±5.28）歲；腫瘤部位，內(nèi)上象限13 例，內(nèi)下象限3 例，外上象限24 例，外下象限5 例；按AJCC 分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期36 例，Ⅱ期9 例；原位癌2 例，髓樣癌3 例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌40 例。所有患者均給予全乳放療，同時(shí)給予適當(dāng)能量電子線補(bǔ)量10 Gy/5f，總劑量60 Gy/30 f?；颊呔鈪⑴c研究并簽署了知情同意書(shū)，該研究通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)研究。

1.2 方法

1.2.1 擺位、固定及CT 模擬掃描 患者治療前取仰臥位，再將熱塑體膜置于70℃的熱水當(dāng)中，待其透明軟化后迅速將熱塑體膜罩在腫瘤位置，同時(shí)將其固定在底座上。然后將面網(wǎng)用雙手按摩至可以充分接觸皮膚，待溫度降至室溫后取下，實(shí)施大孔徑CT掃描，最后把圖像上傳到Varian 計(jì)劃系統(tǒng)中。

1.2.2 勾畫(huà)靶區(qū) 由臨床醫(yī)師對(duì)正常器官和臨床靶區(qū)等位置進(jìn)行勾畫(huà)。其中正常器官：主要包括肝臟、心臟、患側(cè)乳腺癌、健側(cè)乳腺、雙肺以及甲狀腺位置。臨床靶區(qū)（CTV）：包括患側(cè)胸大肌筋膜及乳腺。治療靶區(qū)（PTV）：臨床靶區(qū)沿著頭腳方向向外擴(kuò)張0.5 cm，并沿著胸骨、雙肺和腋窩方向向外擴(kuò)張0.5 cm。

1.2.3 設(shè)計(jì)治療計(jì)劃 應(yīng)用Precise 軟件為患者設(shè)計(jì)三維適形和調(diào)強(qiáng)放療2 種計(jì)劃。三維適形主要利用切線對(duì)穿野，在主野方向再加上3 個(gè)子野進(jìn)行分布照射，劑量為50 Gy/25 次。對(duì)瘤床補(bǔ)充10 Gy 電子線（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。調(diào)強(qiáng)放療利用6MV-X 線，沿著切線野方向進(jìn)行適形射野，調(diào)整各個(gè)野機(jī)架角和劑量權(quán)重，采用MLC 照射20～30 個(gè)子野，劑量為50 Gy/25 次。對(duì)瘤床補(bǔ)充10 Gy 電子線（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者靶區(qū)的均勻指數(shù)（%）、均勻性（%）和正常組織的受照量（%）。均勻性指數(shù)HI=D5/D95（%）。

詳細(xì)記錄患者治療靶區(qū)的受照量，PTV 的最小劑量（Dmin）為高于99%PTV 體積接受的劑量，PTV 最大劑量（Dmax）為低于1%PTV 體積接受的劑量。

正常組織照射劑量主要參考某特定劑量包含該組織器官平均照射劑量及器官的體積百分比。心臟：V5、V10、V20、V30。V5表示照射劑量5Gy 包含組織體積百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 進(jìn)行，計(jì)量資料用（±s）表示，并且獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的PTV 劑量分布

三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的Dmax、Dmean 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2 種放療技術(shù)的Dmin 無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的心臟受照體積

調(diào)強(qiáng)放療對(duì)心臟V5、V10受照體積明顯高于三維適形放療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的PTV 劑量分布（ ±s）

表1 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的PTV 劑量分布（ ±s）

治療技術(shù) Dmin（cGy） Dmax（cGy） Dmean（cGy）調(diào)強(qiáng)放療 852.19±153.23 5823.48±165.11 5310.50±90.18三維適形放療 827.53±167.31 6069.78±147.67 5452.71±95.20 t 值 0.729 7.459 7.275 P 值 0.468 ＜0.001 ＜0.001

表2 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的心臟受照體積（ ±s）

表2 對(duì)比三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的心臟受照體積（ ±s）

治療技術(shù) 心臟V5（%） 心臟V10（%） 心臟V20（%） 心臟V30（%）調(diào)強(qiáng)放療 36.81±9.18 21.87±4.32 10.87±1.23 6.66±1.42三維適形放療 13.87±5.26 15.18±5.71 10.47±1.46 6.34±1.32 t 值 14.545 6.268 1.406 1.107 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.163 0.271

3 討論

乳腺癌化療大多采用標(biāo)準(zhǔn)切線野技術(shù)進(jìn)行照射，左側(cè)的乳腺癌心臟位置會(huì)受到全量照射[7]。傳統(tǒng)照射手段所帶來(lái)的治療效果無(wú)法彌補(bǔ)正常組織的損傷，因此，目前大多數(shù)放療機(jī)構(gòu)均利用調(diào)強(qiáng)放療和三維適形技術(shù)來(lái)改善乳腺癌的放射治療[8]。左側(cè)乳腺癌根治術(shù)采用三維適形放療，其在減少正常部位高劑量區(qū)體積以及均勻分布劑量方面，明顯好于常規(guī)切線放療[9]。調(diào)強(qiáng)放療可大大提高乳腺癌早期的局部控制率，從而改善患者的預(yù)后[10]。放療的劑量分布作為臨床評(píng)估患者療效和毒副作用的重要指標(biāo)。乳腺癌術(shù)后實(shí)施三維適形放療，患者乳腺外形差異、有些位置的寬度變化大，放療過(guò)程中和皮膚各部位距離差異等，是影響靶區(qū)均勻性的重要因素。放射期間導(dǎo)致的心臟疾病主要和放療過(guò)程中心臟照射的劑量以及體積有關(guān)[11-12]。

研究發(fā)現(xiàn)，三維適形和調(diào)強(qiáng)放療的Dmax、Dmean 存在差異，且調(diào)強(qiáng)放療對(duì)心臟V5、V10受照體積明顯高于三維適形放療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩者的靶區(qū)均勻性均存在一定的差異。2 種放療技術(shù)的Dmin 無(wú)明顯差異。從放射生物效應(yīng)分類看，心臟中管狀動(dòng)脈屬于串行器官，心肌屬于并行器官，因此研究Dmax、Dmean 以及照射體積的減少對(duì)于放療后的毒性劑量限定在30 Gy，是因?yàn)楫?dāng)心臟接受劑量＜30 Gy 時(shí)，降低放射性并發(fā)癥；并且V30 越小放療引起的心臟局部缺血的發(fā)生率越低[13]。

綜上所述，對(duì)乳腺癌根治術(shù)后的三維適形和調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃均有較好的覆蓋，但調(diào)強(qiáng)放療劑量分布均勻適形度好且有效降低心、肺的照射劑量。