新型冠狀病毒肺炎疫情期間大型綜合醫(yī)院ERCP感染防控現(xiàn)狀與策略

周海斌，楊建鋒，張 嘯，呂 文，袁慶豐，黃海濤，金杭斌，樓奇峰，樓立蘭，金 正，張筱鳳

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū) 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310022；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科/浙江省臨床腫瘤藥理與毒理學(xué)研究重點實驗室，浙江 杭州 310006)

0 前言

2019年底，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎患者(下文簡稱新冠肺炎)，隨即出現(xiàn)病毒蔓延趨勢。截至目前，新冠肺炎已在多國出現(xiàn)，構(gòu)成全球大流行。疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會迅速響應(yīng)，并公告將新冠肺炎納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。疫情管控期間，人群居家，缺少活動，增加了膽胰疾病的發(fā)生率[1]。

根據(jù)我國發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》共識：新冠肺炎的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和接觸傳播。在相對封閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，且潛伏期可達(dá)14天。消化內(nèi)鏡診療過程中極易出現(xiàn)攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風(fēng)險的院內(nèi)感染傳播途徑。疫情期間的膽胰疾病，其中部分符合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)指征，部分達(dá)到急診ERCP指征，在完善疫情評估的前提下執(zhí)行手術(shù)。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心作為世界內(nèi)鏡組織(WEO)ERCP培訓(xùn)基地，全國ERCP標(biāo)準(zhǔn)化人才培訓(xùn)基地，每年行ERCP 3 000例左右，是浙江省大型消化內(nèi)鏡診治基地之一，承擔(dān)著疫情期間區(qū)域內(nèi)鏡診療的重要任務(wù)。自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，根據(jù)省市衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)院的統(tǒng)一部署，消化內(nèi)科針對ERCP及相關(guān)內(nèi)鏡診療進(jìn)行專項研究，梳理各環(huán)節(jié)防控要求，制定并實施各項措施。文章總結(jié)疫情期間ERCP院內(nèi)感染防控的策略，以期為同行提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 制定疫情期間急診ERCP操作流程

以新冠肺炎疫情期間《杭州市第一人民醫(yī)院急診手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡)患者來院處置流程圖》(圖1)為指引，根據(jù)消化內(nèi)科實際制定防控流程及策略。明確疫情嚴(yán)控期間ERCP僅對急診患者執(zhí)行，擇期患者電話溝通推遲手術(shù)時間，根據(jù)疫情發(fā)展及控制趨勢，可適當(dāng)實施擇期手術(shù)的方針。

圖1 杭州市第一人民醫(yī)院急診手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡)患者來院處置流程圖

2 執(zhí)行醫(yī)院及科室ERCP三級篩查機制

2.1 一級篩查 即入院篩查。實行“單通道”進(jìn)入院區(qū)，使用紅外線測試儀，實時檢測人員體溫，“單通道”進(jìn)入就診大廳，再行逐人次體溫檢測并進(jìn)行流行病史詢問，無殊后發(fā)放“當(dāng)日體溫正常憑證”，方可進(jìn)行當(dāng)日診療活動。如額溫超過37.3 ℃，反復(fù)檢測異常者，則由分診人員陪同前往發(fā)熱門診就診。自2020年2月11日杭州市人民政府實施“杭州健康碼”后，在一級篩查中添加入院人員需出示“杭州健康碼(綠碼)”，方可進(jìn)入院區(qū)“單通道”。

2.2 二級篩查 即入科篩查。入科(進(jìn)入消化病區(qū))的唯一途徑為門急診，符合消化疾病臨床特點且需入院治療的患者，需完善肺部CT檢查和流行病史，必要時實行門急診血液學(xué)及其他影像學(xué)檢測。根據(jù)《新冠肺炎診療方案(版本實時更新)》發(fā)現(xiàn)疑似患者，交由醫(yī)院2019-nCoV肺炎感染專家組做出判定及解釋，排除后方可入住消化病區(qū)待檢區(qū)。病區(qū)醫(yī)護(hù)需再次測量體溫，再次排除新冠肺炎特點病癥后，簽署《住院患者和陪同人員新冠肺炎疫情調(diào)查承諾書》，并詳細(xì)記錄《科室人員疫情日常排查記錄單》(表1)，同時再次出示“杭州健康碼(綠碼)”方可進(jìn)入病區(qū)。

表1 科室人員疫情日常排查記錄單 日期： 年 月 日 星期

2.3 三級篩查 即術(shù)前篩查。患者存在急診ERCP指征(后續(xù)根據(jù)疫情控制情況，適當(dāng)給予放開擇期手術(shù))，匯報科室主任，進(jìn)行醫(yī)師組術(shù)前討論后，向醫(yī)務(wù)科提交《急診手術(shù)患者2019-nCoV疫情評估表》(表2)。經(jīng)疫情專家組排查，對于符合條件的患者行ERCP診治。

表2 急診手術(shù)患者2019-nCoV疫情評估表

3 術(shù)中防控

3.1 人員隔離防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格穿戴一次性工作帽、防護(hù)面屏(護(hù)目鏡)、一次性外科口罩+防護(hù)面屏口罩、N95口罩(必要時)、工作服、一次性隔離衣+防水圍裙、一次性防護(hù)服(必要時)、一次性乳膠手套、一次性鞋套、速干手消毒劑(75%乙醇)。患者及家屬：診療期間全程佩戴口罩，一次性物品一次性使用，接觸其他物品后消毒雙手。

3.2 特殊情況說明 對于疑似或確診患者，且需要氣管插管執(zhí)行者，要求負(fù)壓診間進(jìn)行(疫情期間未涉及氣管插管患者)。

4 術(shù)后防控

4.1 術(shù)后患者處置 將患者立即送回病房，嚴(yán)禁隨意更換病房；嚴(yán)禁家屬或患者隨意離開病區(qū)、隨意步入他人病房；減少陪護(hù)人員數(shù)量，降低人口密度，縮短住院時間。

4.2 術(shù)后內(nèi)鏡及診間消毒 根據(jù)2020年2月2日發(fā)布的《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》，完成床旁預(yù)處理后，立即將內(nèi)鏡浸泡于0.2%～0.35%的過氧乙酸中，并向內(nèi)鏡各管腔灌注過氧乙酸，加蓋密閉后轉(zhuǎn)運至清洗消毒間，浸泡10分鐘后再進(jìn)行規(guī)范的清洗消毒流程處理，每條內(nèi)鏡每次終末漂洗后均進(jìn)行75%酒精灌注，均使用0.2%～0.35%過氧乙酸滅菌[2-4]。內(nèi)鏡主機、操作臺、監(jiān)護(hù)儀、電外科工作站、辦公區(qū)桌面由專人用75%酒精擦拭消毒，每日至少2次。診療地面用含氯消毒劑(2 000 mg/L)進(jìn)行拖試，30分鐘后，清水拖拭干凈，每日至少2次。診療空間嚴(yán)禁使用中央空調(diào)，空氣交換采用新風(fēng)系統(tǒng)，自動空氣消毒機消毒，每日至少2次。疑似或確診患者污染物須裝入雙層黃色垃圾袋，并標(biāo)注“新型冠狀病毒”，送往政府指定地點銷毀；器械表面及地面使用含氯消毒劑(2 000 mg/L)進(jìn)行拖試及噴灑消毒。

5 病房管理

5.1 降低醫(yī)務(wù)人員密度 根據(jù)科室患者接收情況，按周排班(原按月排班)增加機動性，由科主任審核調(diào)整；執(zhí)行在家備班制度，急診手術(shù)原則上1小時內(nèi)到崗，病房醫(yī)護(hù)輪流在崗上班。

5.2 降低病患及家屬密度 經(jīng)過嚴(yán)格篩查入院，科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)床位，盡量隔床入?。灰伤撇±荒苋胱∠瘍?nèi)科，須送至醫(yī)院統(tǒng)一安排隔離區(qū)域，并由消化科會診；對排除新冠入住消化科的患者，盡量安排單人房間。嚴(yán)格控制家屬人數(shù)及探視時間，由主管醫(yī)生評估后決定陪護(hù)人數(shù)，原則上不超過1人，特殊情況報醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部批準(zhǔn)后，可申請2人陪護(hù)。大部分患者取消陪護(hù)權(quán)限，同時陪護(hù)人員需要書寫疫情排除承諾書，進(jìn)出病房測量體溫，必要時需完善肺部CT方可取得陪護(hù)資格。

5.3 限制病區(qū)人員流動 各病區(qū)設(shè)置門禁，醫(yī)患進(jìn)入病區(qū)必須登記。除外出檢查，患者及陪護(hù)其他時間基本限制外出，生活所需基本由護(hù)工代勞，特殊情況需外出向門禁護(hù)士申請，返回后再次出示杭州綠碼，檢測體溫。陪護(hù)人員須為指定人員，因特殊事由更換需匯報醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部備案。以上措施均在入院宣教中給予說明。

6 疫情期間ERCP情況

2020年1月24日，醫(yī)院初步擬定并實踐該防控方案，后期根據(jù)疫情防控形勢不斷調(diào)整。1月內(nèi)共執(zhí)行急診ERCP 95例次(84人次)，其中膽道感染或急性胰腺炎91.58%(87/95)、慢性胰腺炎并發(fā)腹痛8.42%(8/95)；手術(shù)成功率為97.89%(93/95)；并發(fā)癥發(fā)生率為7.37%(7/95)，其中術(shù)后胰腺炎2例、術(shù)后高淀粉酶血癥2例、術(shù)后膽管炎1例、術(shù)后出血2例，以上患者均在內(nèi)科保守治療以及內(nèi)鏡治療(出血及膽管炎)后緩解。完成鼻膽管引流、支架置入、乳頭切開等主要技術(shù)，共計176次，其中膽腸吻合及胰腸吻合術(shù)后ERCP各1例。因感染性休克或多臟器功能衰竭入院的患者占比9.52%(8/84)，因外院ERCP失敗或嚴(yán)重并發(fā)癥入院的患者占比4.76%(4/84)。醫(yī)務(wù)人員和住院患者未發(fā)現(xiàn)有新冠肺炎確診或疑似感染，未發(fā)生院內(nèi)新冠肺炎感染。

7 總結(jié)與思考

消化內(nèi)鏡診療是呼吸道高暴露的技術(shù)，必須有“防范于未然”的意識，嚴(yán)格把控各環(huán)節(jié)，做到“零感染”。

肺部CT在新冠肺炎早期檢測方面具有優(yōu)勢[5]，特別是對無癥狀的患者。因此，我科要求入院前執(zhí)行肺部CT檢查，經(jīng)疫情專家組成員讀片排除后方可入院，本次研究時限內(nèi)(1個月)觀察效果可靠。

患者入院期間的各環(huán)節(jié)人員限制措施，可以有效做到隔離[6]，同時地面及空氣消毒對防止疫情傳播有著很好的作用[7]，本次研究時限內(nèi)(1個月)觀察效果可靠。

本次研究發(fā)現(xiàn)，ERCP執(zhí)行次數(shù)較既往明顯減少，而急診ERCP的成功率、并發(fā)癥率等與既往研究類同[8-10]，高難度ERCP如常進(jìn)行，并未受疫情影響，說明疫情防控措施到位可保證ERCP技術(shù)水平穩(wěn)定，在研究時限內(nèi)(1個月)觀察效果可靠。

心理管理在疫情控制中同樣重要。患者對醫(yī)院做出的各項措施配合良好，對各環(huán)節(jié)的順利實施起到重要作用。

本文是對新冠肺炎疫情突發(fā)后，我科執(zhí)行疫情期間ERCP工作的回顧性闡述，研究時間短，患者后續(xù)回訪不足，后續(xù)將持續(xù)改進(jìn)方案，以確保防疫工作的順利開展。