社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險防控機制研究

【摘要】責(zé)任分擔(dān)和風(fēng)險防控機制是否健全可以有效保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機制健康、長遠的運行。中國的衛(wèi)生管理法秉持“司法為主，保險作輔”的基本原則，導(dǎo)致我國現(xiàn)階段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的風(fēng)險防控方面的防控機制運行困難重重。本文研究立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在責(zé)任分擔(dān)和防控風(fēng)險方面機制的不足和其存在的問題，指出基層衛(wèi)生防控機構(gòu)在運營中所面臨的風(fēng)險，進而解決其中存在的問題提高衛(wèi)生服務(wù)水平。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);衛(wèi)生服務(wù);風(fēng)險防控;責(zé)任分擔(dān)

【中圖分類號】R197.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.277

前言

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是英美法系國家引進的一項制度。目前，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)很大程度上依靠基層社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來具體執(zhí)行。由于重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，例如“有缺陷的疫苗”，中國已先后采取了一系列法律法規(guī)，包括“疫苗管理法律的中華人民共和國”和“中華人民共和國的法律基本醫(yī)療保健和健康促進”，來解決相關(guān)問題。然而，一些法律制度仍然有討論的空間。

1 我國目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險防控機制

“從自由到福利，從福利到擔(dān)保”，這一演變不僅反映了術(shù)語的變化，而且也反映了國家作用的變化。在堅決維護我國社會主義基本制度的前提下，可以通過購買衛(wèi)生服務(wù)、國家和公私合作等形式保障公共服務(wù)的順利進行。這種現(xiàn)象在法律上被稱為“私成公法”，在管理學(xué)領(lǐng)域中被歸類至“新公管”的研究范圍。公共衛(wèi)生服務(wù)是“以公謀私”的典型表現(xiàn)。政府以向外界招標(biāo)的方式向為公民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，具體實踐的是基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。但是這樣機制安排致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在風(fēng)險和責(zé)任同政府負責(zé)部門的邊界模糊，導(dǎo)致在具體實施時會產(chǎn)生各種各樣的問題。

2 當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險防控機制存在的問題

2.1缺少政府層面的風(fēng)險分擔(dān)機制

在目前的以私人醫(yī)療責(zé)任制管理為主的法律責(zé)任風(fēng)險承擔(dān)管理模式下，醫(yī)療服務(wù)帶來的一切法律責(zé)任風(fēng)險由各級社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)獨自自行承擔(dān)，這是不合理的。首先城市社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)管理機構(gòu)實際上應(yīng)該是地方政府公共服務(wù)崗位的一部分，，如公共衛(wèi)生管理服務(wù)由地方政府自身直接提供，在公共衛(wèi)生服務(wù)中提供風(fēng)險，也應(yīng)該分擔(dān)相應(yīng)國家的風(fēng)險，即，從“過程負責(zé)導(dǎo)向結(jié)果”看，這是“責(zé)任論”政府的必然要求;另一方面，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給中引入公私合作模式，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的風(fēng)險分擔(dān)和風(fēng)險補償。但由于我國目前的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)賠償法并沒有明確規(guī)定社區(qū)政府部門應(yīng)對其承擔(dān)的賠償責(zé)任。在部分案件中，有一些案件的訴求得不到法院的支持，其原因通常為——訴訟請求缺乏法律依據(jù)。截止發(fā)展到目前，我國仍然缺乏完善相關(guān)針對人民政府損害賠償承擔(dān)責(zé)任的也缺乏系統(tǒng)的完善相關(guān)法律規(guī)定，使得司法實踐難以有所作為。

2.2依賴責(zé)任保險作用

隨著醫(yī)療風(fēng)險綜合防控在應(yīng)對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險中的突出主導(dǎo)地位，一些省級地方政府開始積極嘗試通過醫(yī)療藥品安全質(zhì)量責(zé)任保險、醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任保險等多種形式有效應(yīng)對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險。在相關(guān)國家政策層面，《中華人民共和國疫苗管理法》政策試圖通過疫苗產(chǎn)品質(zhì)量安全保險體系在實踐中有效減少各類疫苗使用質(zhì)量安全問題的發(fā)生風(fēng)險。然而，藥品安全質(zhì)量責(zé)任保險產(chǎn)品只能用于解決有限藥品數(shù)量的醫(yī)療問題，其風(fēng)險覆蓋范圍僅限于與接種疫苗藥品質(zhì)量問題有關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險，而不可能包括了在接種疫苗過程中隨時可能還會出現(xiàn)的其他醫(yī)療費用風(fēng)險。在實踐中，醫(yī)療費用責(zé)任保險也常被廣泛用作一種實現(xiàn)風(fēng)險直接轉(zhuǎn)移的賠償方法，即在從事醫(yī)療保險服務(wù)中每當(dāng)發(fā)生經(jīng)濟索賠賠償糾紛時，保險公司通常會對從事醫(yī)療保險服務(wù)工作人員的各種職業(yè)道德過失行為承擔(dān)經(jīng)濟賠償保險責(zé)任。這類養(yǎng)老保險政策在實踐中雖然發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，但也仍然存在著一系列亟待解決的實際問題。如市場供求不充分匹配、服務(wù)類型單一、配套保障機制不完善等。

2.3缺少關(guān)于風(fēng)險控制政策考量

與其他社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不同的地方是，社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)管理機制仍然承擔(dān)著社區(qū)提供社會公共服務(wù)的重要職能。因此，一旦我市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)管理機構(gòu)運作出現(xiàn)行業(yè)風(fēng)險綜合防控的突出問題，就可能需要政府給予特殊的行業(yè)政策支持考慮。不僅政府公共服務(wù)的有效提供得益受不到有效保障，政府的決策公信力也可能會因此受到嚴重損害。然而，從立法規(guī)則研究制定的整體角度分析來看，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的社會責(zé)任如何分擔(dān)和社會風(fēng)險綜合防控尚未完全成為相關(guān)立法的一個重點研究內(nèi)容。《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》從分支機構(gòu)職能設(shè)置、操作業(yè)務(wù)流程、管理等三個方面分別提出具體要求。雖然目前存在專項服務(wù)管理失誤、事故及時預(yù)防等突出問題，但服務(wù)作為重要的服務(wù)制度保障支撐，責(zé)任錯位分擔(dān)、專項服務(wù)風(fēng)險管理控制等突出問題在現(xiàn)行相關(guān)國家法律法規(guī)中并未明確出現(xiàn)。這種國家立法上的現(xiàn)狀不能完全滿足國家現(xiàn)實中的需要。

3 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險防控機制的建議

3.1明確國家在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面的補充責(zé)任

國家賠償補充侵權(quán)責(zé)任補償是在泛指國家公共行政事務(wù)私有化后，負責(zé)公共行政活動或為其提供公共活動產(chǎn)品的其他民間組織不能有效補償提供公共活動產(chǎn)品時，國家對公共受害人的國家補充賠償責(zé)任。

3.2構(gòu)建精細化的風(fēng)險防控體系

風(fēng)險防控通常是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)章制度的組成部分。在實踐中，主要是通過完善規(guī)章制度來降低操作風(fēng)險。然而，這種方法往往沒有針對性和系統(tǒng)性。針對問題總結(jié)風(fēng)險，并根據(jù)風(fēng)險類型建立完善的風(fēng)險防控體系。

4 結(jié)束語

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是新時代共同建設(shè)新型衛(wèi)生城市中完善的服務(wù)體系的基石。隨著各種公共安全衛(wèi)生事件頻發(fā)，為保障社區(qū)居民健康方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所承擔(dān)的責(zé)任也越來越大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既需要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，又需要保證基本醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共安全建設(shè)的一部分，本應(yīng)由政府提供。由于疾病風(fēng)險的系數(shù)不一、個體抵抗風(fēng)險能力和社會衛(wèi)生需要的不斷變化，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)刻不容緩。政府應(yīng)建立多元化、多層次的醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)療改革來到關(guān)鍵時期，用相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，分擔(dān)責(zé)任并防控風(fēng)險顯得至關(guān)重要。

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作者簡介：

費哲灝（1993.02.19-），男，漢，浙江寧波，本科，初級，風(fēng)險防控。