子宮腺肌病藥物保守治療的研究進展

葉盛，汪期明

【摘要】子宮腺肌病保守治療中主要的藥物治療各有利弊，本文對治療藥物進行綜述分析。

【關鍵詞】子宮腺肌病;藥物治療

【中圖分類號】R711.71? ? ? 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.242

子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥的病因不同，但兩者均為內(nèi)膜源性疾病，且臨床癥狀相似，臨床藥物治療方案相似，常用藥物有非甾體類抗炎藥、復方口服避孕藥和孕激素類藥物，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，促性腺激素釋放激素激動劑等。

1? 非甾體類抗炎藥

是一類抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛藥物，通過抑制環(huán)氧合酶的合成，從而減少前列腺素的合成，減輕痛經(jīng)。治療有效，但副作用主要為胃腸道反應，長期應用可能導致胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。

2? 復方口服避孕藥

口服避孕藥是原發(fā)性痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的一線治療藥物，也是月經(jīng)過多患者的二線治療藥物，因此也用藥治療子宮腺肌病。但長期口服避孕藥可增加40歲婦女血栓風險，且一旦停藥，改善的癥狀復發(fā)。

3? 孕激素類藥物

孕激素類藥物包括炔諾酮、醋酸甲羥孕酮、地諾孕素等。主要通過抑制垂體促性腺激素分泌，導致子宮內(nèi)膜蛻膜化改變和萎縮，達到痛經(jīng)緩解月經(jīng)量減少。但子宮腺肌病存在孕激素抵抗，故孕激素治療子宮腺肌病效果不及子宮內(nèi)膜異位癥。

地諾孕素是最新唯一指定治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物。作為第四代高選擇性孕激素受體激動劑，在體內(nèi)具有強有效的孕激素活性。但只與孕激素受體相結(jié)合，無雌激素、抗雌激素和雄激素活性，對體內(nèi)代謝影響小，且其抗促性腺激素作用也很弱，抑制排卵作用輕微，降低雌激素水平輕微。歐洲及日本多項隨時雙盲臨床試驗證明，地諾孕素（2 mg/ d）用于子宮內(nèi)膜異位癥療效確切且安全[2]，對于治療子宮腺肌病也有明顯效果。其與GnRHa 對比研究，地諾孕素對子宮腺肌病痛經(jīng)緩解作用與GnRHa 相近，但對經(jīng)量減少和縮小子宮體積的作用GnRHa更顯著。不過地諾孕素使用后患者圍絕經(jīng)癥狀發(fā)生率低于GnRHa[2]。最常見的不良反應為不規(guī)則陰道出血，總體耐受性好。

4? 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）

曼月樂環(huán)（LNG-IUS）是一種“T”形塑料支架宮內(nèi)節(jié)育器，縱臂含有左炔諾孕酮激素，能每天釋放20 μg，低劑量左炔若孕酮在宮腔內(nèi)累積成高濃度后有效抑制雌激素在子宮內(nèi)膜的表達，降低血液中雌二醇的敏感度，進而抑制內(nèi)膜的增生，減少月經(jīng)出血。月經(jīng)量減少可減少血栓素A2和內(nèi)源性前列環(huán)素（PGl2）的生成，明顯緩解痛經(jīng)。全身反應少，且不影響卵巢功能，可以有效治療子宮腺肌病。主要不良反應是不規(guī)則出血，特別在放置后前半年，其他不良反應有環(huán)移位、環(huán)脫落、卵巢囊腫、乳房脹痛等。對于宮腔體積大、宮腔深度超過9cm 的患者環(huán)脫率高。

5? 促性腺激素釋放激素激動劑

GnRHa 與促性腺激素釋放激素受體的親和力較天然GnRHa高百倍，通過干擾下丘腦垂體性腺軸，短期促進垂體LH和FSH釋放后持續(xù)抑制垂體分泌促性腺激素，從而抑制卵巢分泌雌激素和孕激素，引起暫時性閉經(jīng)，明顯縮小子宮體積，減少出血和減輕盆腔疼痛。GnRHa 對子宮腺肌病引起的痛經(jīng)和月經(jīng)量過多療效確切，并能有效縮小子宮體積 。副作用主要有圍絕經(jīng)期癥狀、骨質(zhì)流失等，且在停藥后6 個月左右癥狀常復發(fā)，且藥物價格貴。目前GnRHa 建議的療程為3-6個月，最長不超過6個月。

6? 孕激素受體拮抗劑

米非司酮通過與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用。米司酮能有效緩解子宮腺肌病患者痛經(jīng)，治療劑量為2.5 ～50 mg，療效高達90% 以上 ，但均為小樣本研究，且療效的差異主要在于米非司酮的使用劑量不同，劑量越大，效果越好，但副作用大;劑量小，可改善痛經(jīng)，但存在不規(guī)則陰道出血，同時子宮體積不縮小反而增大，且停藥后易復發(fā)甚至反彈。孕三烯酮具有較強的抗雌激素和抗孕激素作用，能直接抑制卵巢的雌孕激素分泌，使異位病灶內(nèi)膜萎縮、退化，但長期用藥出現(xiàn)體質(zhì)量增加、痤瘡、多毛、潮熱、肝損等不良反應。

7? 其他藥物

芳香化酶細胞色素P450是體內(nèi)雄烯二酮、睪酮轉(zhuǎn)化為雌酮、雌二醇過程中的關鍵酶。子宮腺肌病患者在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜中芳香化酶高表達。來曲唑是新一代高選擇性芳香化酶抑制劑，可以抑制在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜中芳香化酶的合成，減少雌激素的生成，從而緩解痛經(jīng)癥狀，縮小子宮及異位病灶的體積。但目前均屬于個例報道，臨床應用較少，還需要更多的研究來證實其療效及不良反應。

參考文獻：

[1]子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志.2018年12月第53卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2018， Vol. 53， No. 12.

[2] OSUGA Y， FUJIMOTO-OKABE H， HAGINO A.Evaluation of the efficacy and safety of dienogest inthe treatment of painful symptoms in patients withadenomyosis： a randomized， double-blind，multicenter， placebo-controlled study [ J]. FertilSteril，2017，108（4）：673-678.

[3] MATSUSHIMA T， AKIRA S， FUKAMI T， et al.Efficacy of hormonal therapies for decreasing uterinevolume in patients with adenomyosis[J]. GynecolMinim Invasive Ther，2018，7（3）：119-123