科普老年病人的硬膜外麻醉

尹強(qiáng)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.042

目前，我國(guó)正飛速的步入老齡化社會(huì)，而且老年門診的患者每年都在增加，老年病人手術(shù)的數(shù)量也越來(lái)越多。在選擇老年手術(shù)麻醉的方式上，硬膜外麻醉因具有麻醉設(shè)施簡(jiǎn)單、使用范圍廣泛、對(duì)老年患者的生理機(jī)能擾亂較輕、鎮(zhèn)痛性好、松弛肌肉效果明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到各大醫(yī)院的大面積普及。由于老年人特殊的生理特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作者在給老年人進(jìn)行硬膜外麻醉手術(shù)時(shí)，需要考慮到很多問(wèn)題，特別是麻醉術(shù)前、術(shù)中的生命體征觀察以及麻醉后對(duì)并發(fā)癥的處理，顯得至關(guān)重要。

1? 老年病人的生理特點(diǎn)對(duì)硬膜外麻醉的影響

1.1脊柱退行性改變

硬膜外麻醉是將麻藥注射到硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域暫時(shí)產(chǎn)生麻痹，而老年人由于棘上、棘間和黃韌帶出現(xiàn)不同程度的纖維化或者鈣化，硬度增加，甚至出現(xiàn)類似骨質(zhì)，彈性較年輕人明顯減退，沒(méi)有原本的韌實(shí)感，脊柱也因?yàn)樽冃螌?dǎo)致身體難以前屈，再加上脊柱出現(xiàn)肥大性改變使得椎間空隙變窄。骨質(zhì)緊貼針管，非常影響麻醉師在穿刺過(guò)程中感受的那種突破感，以上原因都能導(dǎo)致硬膜外麻醉穿刺困難，甚至刺破硬脊膜，增加了麻醉穿刺和手術(shù)失敗率。

1.2硬膜外腔出血

老年患者隨著年齡的增加，硬膜外腔變窄導(dǎo)致容積逐漸縮小，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)堆積，使血管壁的彈性越來(lái)越差，脆性增加，血管硬化。加上多次穿刺失敗導(dǎo)致硬膜外腔血管損傷，發(fā)生硬膜外血腫。麻醉醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者這一生理現(xiàn)象從而提前預(yù)防并做好處理措施。

1.3阻滯平面廣泛

老年患者因機(jī)體衰弱，各種臟器及細(xì)胞出現(xiàn)功能性減退，對(duì)麻醉耐受能力明顯降低。大多數(shù)老年人都合并一些基礎(chǔ)性疾病，比如說(shuō)常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化病人，因硬膜外腔狹窄容積減少，當(dāng)麻醉藥物進(jìn)入腔內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)散，麻醉阻滯平面擴(kuò)大了25%到42%，因此手術(shù)過(guò)程中僅需選擇一個(gè)穿刺點(diǎn)即可。這類病人蛛網(wǎng)膜絨毛數(shù)量增多，體積增大，所以神經(jīng)根硬膜也跟著增加。這樣就可能會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物穿過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，成為引起患者硬膜外阻滯平面廣泛的誘發(fā)因素。

2? 老年人硬膜外麻醉術(shù)前的注意事項(xiàng)

2.1評(píng)估臟器功能

例如心功能達(dá)到幾級(jí)，了解患者有無(wú)心臟病病史。是否進(jìn)行過(guò)介入手術(shù)，術(shù)后有無(wú)服用過(guò)抗凝藥物等。

2.2了解患者平時(shí)血壓血糖控制情況

如果手術(shù)前，血壓血糖較高，就不宜進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致血壓和血糖增高，引起麻醉后無(wú)法蘇醒，增加術(shù)中術(shù)后感染的幾率。

2.3合理用藥

老年患者的一切藥物都需要在醫(yī)生的合理規(guī)劃下進(jìn)行指導(dǎo)用藥。對(duì)于老年患者而言，由于他們?nèi)菀壮霈F(xiàn)椎體肥大、骨質(zhì)增生的情況，從而導(dǎo)致硬膜外腔的間隙變得狹窄，所以在進(jìn)行硬膜外麻醉手術(shù)時(shí)，藥物容易向頭端逐步擴(kuò)散，這樣每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)所需要的藥量就會(huì)減少。而且老年患者的蛛網(wǎng)膜絨毛有明顯增大的情況，這就會(huì)使得硬脊膜的通透性也隨之增高，在進(jìn)行硬膜外麻醉手術(shù)時(shí)，麻醉藥物可能會(huì)散布到蛛網(wǎng)膜的下腔位置。所以在麻醉手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該注意觀察患者對(duì)試驗(yàn)藥物劑量的反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，試驗(yàn)麻醉藥物的劑量不宜太大，以1%濃度的鹽酸利多卡因2毫升到毫升為宜。通過(guò)觀察患者對(duì)試驗(yàn)藥物劑量的反應(yīng)，可以初步判斷在患者對(duì)硬膜外麻醉的承受能力，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.4擬出系統(tǒng)麻醉方案

對(duì)麻醉術(shù)后可能出現(xiàn)的情況做出預(yù)警和充分的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

3? 硬膜外麻醉術(shù)中的管理

老年患者在接受硬膜外麻醉手術(shù)中，應(yīng)多注重監(jiān)測(cè)病人的生命體征。因?yàn)槔夏耆顺０橛行哪X血管疾病，全身循環(huán)系統(tǒng)代償能力弱，且老年人阻滯平面廣泛，所以硬膜外麻醉后很容易誘發(fā)血壓下降，心率過(guò)緩等情況。麻醉醫(yī)生要嚴(yán)格掌控麻醉平面，堅(jiān)持執(zhí)行用藥原則，使用濃度低、劑量小的麻醉藥物，并且分次用藥。早期要盡快適量的、快速的輸注膠體溶液進(jìn)行擴(kuò)容，用來(lái)彌補(bǔ)有效循環(huán)血容量的不足，改善全身循環(huán)功能。

4? 硬膜外麻醉術(shù)后的護(hù)理措施

4.1鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛所引起的病理生理改變直接影響患者術(shù)后的恢復(fù)，及早使用鎮(zhèn)痛措施可減少呼吸、泌尿等系統(tǒng)的并發(fā)癥。對(duì)于老年患者而言，雖然他們的痛闕有一定的提高，但是對(duì)于疼痛的承受能力，隨著患者年齡的增長(zhǎng)卻呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)。因此，在進(jìn)行硬膜外麻醉手術(shù)時(shí)，如果鎮(zhèn)痛不全或在麻醉中出現(xiàn)系列的應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)讓冠心病患者出現(xiàn)冠脈痙攣的情況，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血引發(fā)心肌梗塞。所以，在對(duì)老年患者進(jìn)行麻醉手術(shù)時(shí)，一定要確保無(wú)痛，如有必要，在麻醉過(guò)程中可使用杜冷丁、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物，但考慮到老年患者的體征，藥物的用量應(yīng)酌情減少。另外，在手術(shù)過(guò)程中，不管患者采取哪種體位，都應(yīng)該保證病人的舒適性和耐受性，千萬(wàn)不可強(qiáng)行移動(dòng)患者的體位。

4.2監(jiān)測(cè)生命體征

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸的觀察極為重要，防止出現(xiàn)呼吸抑制的情況。對(duì)于老年患者而言，在進(jìn)行硬膜外麻醉手術(shù)時(shí)，除了要監(jiān)測(cè)常規(guī)的心率、血壓和呼吸情況外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化、血氧飽和度情況，如果發(fā)現(xiàn)患者心電圖改變或缺氧，應(yīng)該及時(shí)采取針對(duì)性的合理措施。如果患者在手術(shù)過(guò)程中出血較多，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的尿量和中心靜脈壓，從而幫助醫(yī)師對(duì)患者低血容量的診斷。

4.3硬膜外導(dǎo)管的護(hù)理

觀察穿刺點(diǎn)是否有紅腫滲液等情況，告知患者在活動(dòng)時(shí)避免牽拉，防止導(dǎo)管脫出。

4.4并發(fā)癥的處理

由于老年患者耐藥性差，再加上鎮(zhèn)痛藥物的使用，相當(dāng)多的病人都出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘、尿潴留等并發(fā)癥，應(yīng)積極采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施減少并發(fā)癥帶來(lái)的損害。

總之，在為老年病人實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)該充分考慮到老年患者特殊的生理特點(diǎn)對(duì)手術(shù)中麻醉的影響，積極接受老年患者衰老的機(jī)體對(duì)麻醉承受能力降低這一不利因素，確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)麻醉期。