側(cè)腦室腫瘤手術(shù)治療策略

郭裕安

【中圖分類號】R739.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.035

側(cè)腦室腫瘤是指在側(cè)腦室內(nèi)發(fā)生的腫瘤，屬于較為常見的腦室系統(tǒng)腫瘤。側(cè)腦室分成前角、枕角（后角）、顳角（下角）以及體部和房部（三角區(qū)），腫瘤位置深在，臨床首選顯微手術(shù)對患者治療，但是因?yàn)閭?cè)腦室腫瘤的局部解剖關(guān)系比較復(fù)雜，易對重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷，而引發(fā)嚴(yán)重后果出現(xiàn)，屬于神經(jīng)外科手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1? 側(cè)腦室腫瘤概述

側(cè)腦室腫瘤大都在側(cè)腦室前部、三角區(qū)發(fā)生，側(cè)腦室前部腫瘤大都是膠質(zhì)瘤，后部腫瘤大都是腦膜瘤。三角區(qū)多發(fā)生脈絡(luò)膜乳頭狀瘤，可延伸到腦室其他部位，有時(shí)會(huì)通過室間孔進(jìn)入到第三腦室。

側(cè)腦室腫瘤在任何年齡段都可發(fā)生，20歲多最常見，右側(cè)少于左側(cè)，女性少于男性?；颊叱３霈F(xiàn)記憶力減退、頭痛、癲癇等癥狀，局灶性定位體征較少出現(xiàn)?；颊咦钤绯霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高征，首發(fā)癥狀主要是頭痛，大都呈間歇性、發(fā)作性或者陣發(fā)性加重。當(dāng)腦室上角或者下角、室間孔被阻塞后，出現(xiàn)腦室急劇擴(kuò)張以及梗阻性腦積水，患者出現(xiàn)難以忍受頭痛、嘔吐、惡心，甚至出現(xiàn)昏迷、腦疝、死亡。在體位變動(dòng)或者頭位變動(dòng)后，腦室受阻被解除，頭痛會(huì)很快的停止。再次發(fā)生阻塞后，頭痛隨之再次出現(xiàn)。所以，一些患者在發(fā)作時(shí)常屈膝俯臥位或者前額撞地，患者為了減輕頭痛常通過俯臥姿勢進(jìn)行睡眠。顱內(nèi)壓增高長期存在的患者，會(huì)因視乳頭水腫導(dǎo)致視力減退，患兒頭顱會(huì)增大，叩擊有破壺音出現(xiàn)。當(dāng)腫瘤體積比較小，對周圍腦組織未造成壓迫或者侵犯時(shí)，沒有任何定位體征產(chǎn)生，當(dāng)腫瘤壓迫或者破壞周圍腦結(jié)構(gòu)時(shí)，有不同腦損害體征和癥狀出現(xiàn)：側(cè)腦室前部病變對內(nèi)囊和基底節(jié)造成累及，感覺障礙、單肢型或者偏身型癱瘓、病灶對側(cè)輕度中樞性面癱以及同向性偏盲;當(dāng)病變對左側(cè)顳、頂、枕交界區(qū)造成累及時(shí)，有失語、失認(rèn)等發(fā)生。顱內(nèi)壓增高患者還有程度不同的精神癥狀出現(xiàn)，通常精神癥狀較輕，周身軟弱無力，記憶力減退，精神萎靡，對周圍反應(yīng)遲鈍。少數(shù)患者會(huì)有癲癇發(fā)作，表現(xiàn)主要是一過性強(qiáng)直性痙攣性發(fā)作，不存在定位意義。在顱內(nèi)壓增高早期，患者表現(xiàn)是視神經(jīng)乳頭水種，視神經(jīng)乳頭的邊界不清，不存在生理凹陷，有時(shí)有放射狀小血管影、片狀絨毛樣的靜脈波動(dòng)和血管團(tuán)出現(xiàn)。在顱內(nèi)壓增高晚期，有繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮出現(xiàn)，患者視力減退，甚至是失明，視力減退前患者會(huì)出現(xiàn)一過性黑矇。

2? ?手術(shù)入路

側(cè)腦室腫瘤患者的顯微手術(shù)入比較復(fù)雜，按照進(jìn)入側(cè)腦室方式的不同，可把手術(shù)入路分成經(jīng)胼胝體入路、經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路。按照進(jìn)入側(cè)腦室方向的不同，可把手術(shù)入路分成前入路、下入路以及后入路，其中前入路主要包括經(jīng)扣帶回入路、經(jīng)額中回入路、經(jīng)縱裂-胼胝體前入路，主要是用來治療側(cè)腦室體部前部腫瘤、額角腫瘤、室間孔區(qū)腫瘤等;下入路主要包括經(jīng)顳下入路、經(jīng)顳葉皮層入路、經(jīng)額顳后部入路，主要用來治療側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤、顳角腫瘤;后入路主要包括經(jīng)枕葉皮質(zhì)入路、經(jīng)頂上小葉入路、經(jīng)縱裂-胼胝體后入路，主要用來治療側(cè)腦室枕角腫瘤、體部后部腫瘤、三角區(qū)腫瘤。

在側(cè)腦室腫瘤患者的顯微手術(shù)中，不同手術(shù)入路方法存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，比如對于經(jīng)胼胝體入路來說，只是需要把胼胝體切開就能進(jìn)入到側(cè)腦室內(nèi)，對重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)不會(huì)造成損傷，比如視輻射、皮質(zhì)功能區(qū)等，而且患者術(shù)后不易發(fā)生癲癇，但手術(shù)視野比較小，同時(shí)可能導(dǎo)致失連接綜合征發(fā)生。如果對中線處橋靜脈產(chǎn)生損傷，可導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)腦梗塞。對于經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路，易到達(dá)患者的側(cè)腦室，視野好，但是可能對皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生損傷，同時(shí)易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生癲癇。

在側(cè)腦室腫瘤患者的顯微手術(shù)中，理想的入路方法應(yīng)盡量經(jīng)最短距離到達(dá)側(cè)腦室腫瘤、病變充分顯露、避免對皮質(zhì)功能區(qū)產(chǎn)生損傷、對腫瘤供血?jiǎng)用}快速處理從而減少術(shù)中出血量、減少腦組織牽拉。在術(shù)前，對患者的病情進(jìn)行充分評估，按照腫瘤大小、位置、生長方向、起源、靜脈回流、血供、位于優(yōu)勢半球與否、腦室大小等進(jìn)行綜合的考慮，最終確定患者的最佳手術(shù)入路方法。

3? 手術(shù)策略制訂時(shí)需要考慮的方面

腫瘤位置：按照腫瘤位置對手術(shù)方式進(jìn)行初步判斷，選擇距腫瘤最近入路方式進(jìn)入患者的側(cè)腦室。腫瘤生長方向和大小：如果腫瘤靠近中線生長且體積較小，或者從中線向兩側(cè)生長，盡可能選經(jīng)胼胝體入路方式手術(shù);當(dāng)腫瘤向側(cè)方生長且體積較大時(shí)，盡量選經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路方式進(jìn)入側(cè)腦室。血供以及引流靜脈：在患者手術(shù)前，要對腫瘤供血?jiǎng)用}以及引流靜脈進(jìn)行充分評估，為手術(shù)入路選擇提供一定的參考，通過合適的入路方式可快速的找到腫瘤供血?jiǎng)用}，并進(jìn)行處理，需避開重要深靜脈。腫瘤是否在優(yōu)勢半球：當(dāng)腫瘤位于優(yōu)勢半球時(shí)，手術(shù)入路設(shè)計(jì)時(shí)要避免損傷到皮質(zhì)功能區(qū)，考慮選擇經(jīng)胼胝體入路，抑或同皮質(zhì)功能區(qū)距離較遠(yuǎn)的皮質(zhì)造瘺入路。腦室大?。喝绻颊叩哪X室是正常大小，選擇經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路時(shí)會(huì)對腦皮質(zhì)產(chǎn)生較大的損傷，而選擇經(jīng)胼胝體入路能夠避免對腦皮質(zhì)產(chǎn)生的損傷，如果患者的腦室擴(kuò)大，其腦皮質(zhì)會(huì)變薄，經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路可能不會(huì)產(chǎn)生皮質(zhì)嚴(yán)重的損傷。

4? 顯微手術(shù)注意事項(xiàng)

對皮質(zhì)進(jìn)行切開時(shí)，要注意避開患者重要的皮質(zhì)功能區(qū)。切除腫瘤之前，在腫瘤周圍墊上腦棉片，從而避免組織碎屑、血液等進(jìn)入到腦室中而對腦脊液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生阻塞。當(dāng)患者的腫瘤體積比較大時(shí)，要先開展瘤內(nèi)減壓處理，之后沿腫瘤周圍進(jìn)行分離、切除，避免腦皮質(zhì)被過度的牽拉。切開腫瘤之前，盡量對腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行離斷，從而減少手術(shù)出血量。術(shù)中要注意保護(hù)患者重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，比如深靜脈、丘腦、穹隆、基底核等。當(dāng)患者的腫瘤同重要神經(jīng)組織存在緊密粘連時(shí)，避免強(qiáng)行全切，防止有嚴(yán)重后果出現(xiàn)。患者術(shù)前有腦脊液循環(huán)梗阻情況存在時(shí)，在術(shù)中要注意把室間孔打通，使腦脊液循環(huán)的通路恢復(fù)，如有必要可做透明隔造瘺。切除腫瘤后，對術(shù)野的脈絡(luò)叢進(jìn)行電凝灼燒，降低術(shù)后患者腦脊液分泌量。切除腫瘤后，要徹底止血，經(jīng)生理鹽水對腦室反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液變得清亮為止，避免在腦室內(nèi)有腫瘤碎屑、血凝塊等殘留，盡量避免術(shù)后患者發(fā)生腦積水。

側(cè)腦室腫瘤同重要結(jié)構(gòu)毗鄰，比如基底節(jié)區(qū)、丘腦等，手術(shù)難度比較大，手術(shù)入路選擇上應(yīng)綜合考慮患者的腫瘤大小、位置以及生長方向等。為患者選擇合適手術(shù)入路，并且確保顯微手術(shù)技巧熟練，就可使大都側(cè)腦室腫瘤患者的預(yù)后良好。