憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長的臨床效果

劉彩龍 程敏

[摘要]目的 觀察憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長的臨床效果。方法 選取2018年9月～2019年10月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的84例子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組各42例。對照組患者口服去氧孕烯炔雌醇片治療，治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用憩室化瘀湯患者。兩組均治療3個月經(jīng)周期后，比較兩組患者治療前后的行經(jīng)時間、子宮切口憩室大小及中醫(yī)癥候積分，并觀察兩組患者的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者治療后的行經(jīng)時間均短于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度均小于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療后的行經(jīng)時間、子宮切口憩室寬度及深度及中醫(yī)癥候積分改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長具有明顯的效果，且與單純口服去氧孕烯炔雌醇片相比更能改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞]切口憩室;經(jīng)期延長;血瘀型;中藥

[中圖分類號] R711.52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0169-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Qishi Huayu Decoction in the treatment of prolonged menstrual period in the blood stasis pattern caused by uterine incision diverticulum. Methods Totally 84 patients with prolonged menstrual period out of blood stasis caused by uterine incision diverticulum who were treated in the Clinic of Obstetrics and Gynecology， Yueyang Hospital Affiliated to Hu′nan University of Chinese Medicine were selected as the research objects. They were divided into the treatment group and the control group according to the random number table method， 42 cases in each group. The control group took Desogestrel Ethinyl Estradiol Tablets， and the treatment group added Qishi Huayu Decoction on the basis of the control group. After three menstrual cycles of treatment， the time of menstruation， the size of uterine incision diverticulum and the score of traditional Chinese medicine （TCM） syndrome before and after treatment were compared between the two groups， and the treatment effect and incidence of adverse reactions of patients were observed in the two groups. Results The time of menstruation in both groups after treatment was shorter than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The width and depth of uterine incision diverticulum after treatment in both groups was smaller than that before treatment， with statistical significance （P<0.05）. The TCM syndrome scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement of the menstruation time， width and depth of uterine incision diverticulum and TCM syndrome score after treatment in the treatment group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. No adverse reactions occurred in the two groups. Conclusion Qishi Huayu Decoction has obvious curative effect in the treatment of prolonged menstrual period in a blood stasis pattern caused by uterine incision diverticulum. Compared with oral administration of Desogestrel Ethinyl Estradiol Tablets alone， it can better alleviate clinical symptoms and patients′ pain， which is worthy of promotion.

[Key words] Incision diverticulum; Prolonged menstrual period; Blood stasis; Chinese medicine

子宮切口憩室是指行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后所形成的子宮切口處愈合欠佳或缺陷愈合，從而形成了與子宮宮腔相通的一個假腔[1]。由于該處子宮肌層分離導(dǎo)致假腔內(nèi)膜與宮腔內(nèi)膜出現(xiàn)發(fā)育不同步的情況[2]，進(jìn)而出現(xiàn)一種與正常月經(jīng)行經(jīng)時間、行經(jīng)量及行經(jīng)規(guī)律不相符的出血[3]，其往往表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量減少、經(jīng)行淋漓等，而其中最為多見的是經(jīng)期延長[4]。子宮切口憩室多出現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年左右，是該手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[5]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，顯示2017～2019年我國的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于理想剖宮產(chǎn)率，直達(dá)50%[6]，而導(dǎo)致子宮切口憩室的原因較復(fù)雜[7]，如手術(shù)選擇時機(jī)不當(dāng)、剖宮產(chǎn)切口供血不足、術(shù)后切口感染、個人體質(zhì)差異等，其中存在大量不可避免因素，因而子宮切口憩室已成為一種剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的常見病，而其中導(dǎo)致的月經(jīng)行經(jīng)時間延長嚴(yán)重影響患者身心健康[8]。自1955年西班牙學(xué)者Keymer[9]首次報道本病來，每年的發(fā)生率一直在上升，因此尋找一種療效顯著、安全可靠的治療方式已成為臨床的關(guān)注點(diǎn)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的治療暫無確切方法[11]，目前主要是藥物保守治療和手術(shù)治療[12]，前者多采用口服雌、孕類激素藥物，但其只能調(diào)節(jié)月經(jīng)狀態(tài)，并不能取得理想效果[13]，部分患者停藥后還會出現(xiàn)癥狀反復(fù)[14]，還有部分患者擔(dān)心長期服用激素類藥物會存在副作用或者誘發(fā)其他疾病;手術(shù)治療包括宮腔鏡、腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)，但其存在術(shù)后憩室再形成、治療費(fèi)用大等問題，甚至還會引起鄰近器官損傷的風(fēng)險，所以手術(shù)治療的效果仍不確切[15]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)屬于“熱、虛、瘀”[16]，素體陰虛或久病傷陰，發(fā)為虛熱;素體虛弱或勞倦過度損傷脾氣，發(fā)為氣虛;血行不暢成瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，發(fā)為血瘀。筆者遵循辨證論治原則，對于血瘀型患者，以活血化瘀為主要治則，兼加清熱、補(bǔ)氣，方用以棕蒲散為原方化裁的憩室化瘀湯，結(jié)合西醫(yī)治療該病取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月～2019年10月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的84例子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長的患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組、對照組，每組各42例。治療組中，年齡23～38歲，平均（30.05±2.81）歲;病程1～5個月，平均（3.08±0.82）個月。對照組中，年齡24～37歲，平均（30.53±3.13）歲;病程2～6個月，平均（3.22±0.83）個月。兩組患者的年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。由于入組后治療組與對照組分別脫落4、5例，最終治療組有效病例38例，對照組37例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、宮腔鏡或核磁檢查診斷為子宮切口憩室者;②既往有過剖宮產(chǎn)手術(shù)史;③剖宮產(chǎn)術(shù)半年后出現(xiàn)行經(jīng)時間>7 d，且連續(xù)2個月經(jīng)周期及以上者。

中醫(yī)臨床癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)血瘀型經(jīng)期延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[17]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]，具體如下。①月經(jīng)周期、經(jīng)量正常，行經(jīng)時間>7 d，且連續(xù)2個月經(jīng)周期及以上者;②舌紫黯或有小瘀點(diǎn)，脈弦;③經(jīng)色暗伴有血塊;④經(jīng)行腹痛、拒按。凡符合①②并兼③或④者即滿足診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～40歲;②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③同意參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書者;④按規(guī)定服藥者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①由子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤等其他原因?qū)е滦薪?jīng)時間延長者;②合并有心、肝、腎等急慢性疾病者;③就診資料不全或無法判斷療效者;④近期服用過激素藥物或其他影響療效的中西藥物者;⑤對藥物過敏及過敏體質(zhì)者;⑥正處于哺乳期者;⑦參與其他臨床研究者。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定服藥或服用其他食物、藥物影響療效者;②未能按時隨訪觀察療效者;③在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者;④中途妊娠者。

1.6方法

對照組患者口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：媽富隆，每片含去氧孕烯0.15 mg、炔雌醇30 μg，荷蘭奧斯歐加農(nóng)公司，國藥準(zhǔn)字 H20120041，生產(chǎn)批號：N004961），服藥方法：從月經(jīng)周期第5天開始口服去氧孕烯炔雌醇片，1片/次，1次/d，連續(xù)服用21 d。

治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上于月經(jīng)周期第5天加用憩室化瘀湯，憩室化瘀湯藥物組成：棕櫚炭12 g，蒲黃炭15 g，茜草炭15 g，生地黃炭12 g，桑螵蛸15 g，當(dāng)歸身12 g，白芍9 g，川芎6 g，黃芩12 g，丹皮12 g，杜仲12 g，續(xù)斷12 g，黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)12 g。服藥方法：統(tǒng)一為北京康仁堂藥業(yè)有限公司的全成分中藥配方顆粒，沖服，從經(jīng)期第5天開始服藥，每日1劑，連服10 d。兩組均治療3個月經(jīng)周期。

1.7觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均治療3個月經(jīng)周期后，比較兩組患者治療前后的行經(jīng)時間、子宮切口憩室大小及中醫(yī)癥候積分，并觀察兩組患者的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7.1行經(jīng)時間? 用藥前后各記錄1次。

1.7.2中醫(yī)證候積分? 用藥前后分別記錄患者行經(jīng)時間，小腹痛，月經(jīng)經(jīng)色、質(zhì)，其他伴隨癥狀及舌脈象情況;中醫(yī)癥候積分量表參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[17]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]制定，主癥按照無、輕、中、重程度的不同，分別賦予0、2、4、6分;次癥按照無、輕、中、重程度的不同，分別賦予0、1、2、3分;異常舌脈象記2分，正常0分。

1.7.3子宮切口憩室大小? 由同一個超聲醫(yī)師采用GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀觀察子宮下段手術(shù)切口憩室處無回聲區(qū)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，檢查時間：治療前后（經(jīng)凈后3～5 d）各1次。

1.7.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[19]自擬臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)根據(jù)中醫(yī)癥候積分判定，療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈：子宮切口處呈線狀強(qiáng)回聲，經(jīng)期基本正常，療效指數(shù)≥95%;顯效：切口憩室比治療前縮小2/3以上，行經(jīng)時間為8～9 d，70%≤療效指數(shù)<95%;有效：切口憩室比治療前縮小1/3～2/3，行經(jīng)時間較治療前減少2 d及以上，但行經(jīng)時間仍>9 d，30%≤療效指數(shù)<70%;無效：切口憩室比治療前縮小1/3以下，行經(jīng)時間較治療前減少不足2 d，療效指數(shù)<30%。治療總有效=痊愈+顯效+有效。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后行經(jīng)時間的比較

兩組患者治療前的行經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的行經(jīng)時間短于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療后的行經(jīng)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后子宮切口憩室大?。▽挾取⑸疃龋┑谋容^

兩組患者治療前的子宮切口憩室大小的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度均小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

兩組患者治療前的中醫(yī)癥候積分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的中醫(yī)癥候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療后的中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者療效的比較

治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3討論

我國生育率隨著“二孩”生育政策的開放明顯上升，選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)的人數(shù)也隨之增多，子宮切口憩室的發(fā)生率也逐年上漲。有研究表明[20]，約69.8%的患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)子宮切口憩室形成。這主要是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后切口憩室的形成因素多且復(fù)雜，一是產(chǎn)孕婦自身，包括子宮宮頸位置、合并疾病、剖宮產(chǎn)次數(shù)等;二是手術(shù)方面，包括手術(shù)時機(jī)的選擇、切口縫合水平等。而子宮切口憩室對女性影響重大，主要表現(xiàn)在3個方面，其一是對女性月經(jīng)影響，它一般不會導(dǎo)致月經(jīng)周期及經(jīng)量的改變，主要導(dǎo)致行經(jīng)時間的延長、經(jīng)行淋漓不凈;其二是由于子宮切口憩室處收縮不良、排血不暢導(dǎo)致經(jīng)行小腹痛、經(jīng)期或經(jīng)后的周期性盆腔痛;其三是對女性生殖系統(tǒng)的影響，它會導(dǎo)致不孕、切口憩室處受孕及切口憩室處受孕后導(dǎo)致出血、流產(chǎn)，甚至子宮破裂等。隨著切口憩室發(fā)病率升高，臨床危害進(jìn)一步加大，該疾病得到越來越多的臨床醫(yī)師及患者關(guān)注。臨床發(fā)現(xiàn)大部分切口憩室患者是因經(jīng)期延長前來就診，其中約33.9%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，甚至存在數(shù)月不凈的情況。這可能會導(dǎo)致宮內(nèi)感染，影響性生活、二次受孕而影響婦女身心健康，甚至破壞家庭和睦[21]。但臨床上關(guān)于子宮切口憩室致經(jīng)期延長問題尚未有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，目前西醫(yī)主要包括藥物保守治療、手術(shù)治療，前者主要是采用雌激素、孕激素等激素藥物，但存在患者顧慮大、引發(fā)其他疾病等問題;后者存在子宮或膀胱損傷風(fēng)險、需二次手術(shù)、復(fù)發(fā)、手術(shù)費(fèi)用高等問題，故兩者均未達(dá)到理想效果。

中醫(yī)認(rèn)為子宮切口憩室形成的重要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)直接損傷胞宮胞脈。本病病位在胞宮，屬產(chǎn)后病范疇，產(chǎn)后病的病機(jī)特點(diǎn)為多虛多瘀，素體虛弱加之產(chǎn)時耗氣失血，產(chǎn)后操勞過早，損傷脾氣，氣虛則血行不暢形成血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，導(dǎo)致憩室形成。而氣虛則不能統(tǒng)攝血行，離經(jīng)之血存積于憩室之中，排出困難成瘀，瘀積過久而化熱，迫血妄行，血不歸經(jīng)導(dǎo)致經(jīng)水不斷，淋漓不止，故此發(fā)展為經(jīng)期延長。綜上所述，本病病機(jī)可歸納為氣虛、血瘀、血熱，三者相互轉(zhuǎn)化，互為因果，是剖宮產(chǎn)術(shù)后致經(jīng)期延長的根本所在。在治療上，有經(jīng)驗(yàn)性單方治療，如補(bǔ)宮止漏I號方、參芪固經(jīng)湯;有根據(jù)月經(jīng)周期分期治療，在經(jīng)前期采用活血化瘀藥物進(jìn)行“逼宮”、在經(jīng)后期采用益氣清熱藥物進(jìn)行“斂宮”;還有結(jié)合針灸、推拿、中藥外敷等中醫(yī)特色療法，均取得較為滿意的療效。筆者通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本病治療應(yīng)以活血化瘀為主，輔以補(bǔ)氣，兼顧清熱，而關(guān)于本病臨床治療著重于活血化瘀藥和止血藥的配伍，根據(jù)月經(jīng)周期及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查結(jié)果判斷用藥時機(jī)，巧用止血固攝藥物從而避免止血留瘀現(xiàn)象;其次要明確本病治療目的是縮短經(jīng)期;最后，本病如果有轉(zhuǎn)為崩漏之病勢者，應(yīng)提高警惕，必要時需再加用西醫(yī)藥物，甚至手術(shù)治療。

本研究針對子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長，治療以活血化瘀為主，補(bǔ)虛為輔，因本病具有瘀久化熱之象，因此加用清熱之品治。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以“棕蒲散”為基礎(chǔ)自擬憩室化瘀湯，該方以活血化瘀為主，補(bǔ)腎益氣為輔，兼顧清熱之效。其中棕櫚炭、蒲黃炭、茜草炭三炭為君，炭炒以加強(qiáng)活血止血之效;當(dāng)歸、白芍、川芎活血調(diào)經(jīng)，生地黃、黃芩、丹皮清熱涼血止血，此六味共助君藥活血祛瘀、止血調(diào)經(jīng)，并佐以杜仲、續(xù)斷、桑螵蛸補(bǔ)腎調(diào)沖，黨參、黃芪、白術(shù)益氣養(yǎng)血、升陽健脾，以資氣血生化之源，氣旺則血行瘀祛，升提則固澀血止。全方合用，達(dá)到活血化瘀、補(bǔ)腎益氣之功效。本研究結(jié)果顯示，治療組采用憩室化瘀湯聯(lián)合西藥治療的總有效率高于單用西藥的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在本病的治療上，治療組可獲得可靠的療效。兩組患者治療后中醫(yī)癥候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示兩組對于中醫(yī)癥候的改善均有效，但兩組組間比較，治療組患者治療后的中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在改善中醫(yī)癥狀上具有明顯的優(yōu)勢。兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生，提示兩組治療方法有較好的安全性。

綜上所述，運(yùn)用憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經(jīng)期延長，能縮短行經(jīng)天數(shù)，促進(jìn)切口憩室愈合，改善臨床癥狀，不良反應(yīng)少，值得大力推廣，以進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

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（收稿日期：2020-04-03）